案108 湿瘟（疫毒闭肺证）
吴某，男，64岁，退休。2020年2月2日12∶46入院。
［主诉］ 发热10日。
［现病史］ 患者2020年1月24日出现发热，体温未测，无咳嗽，无咳痰，无咽痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。2020年1月30日至上海市第九人民医院就诊，查血常规未见报告，后患者居家隔离。2020年2月1日患者仍有发热、胸闷、气促，至瑞金医院就诊。2020年2月1日示咽拭子新型冠状病毒核酸阳性，拟诊为“新型冠状病毒肺炎”，转至上海市公共卫生临床中心进一步诊治。
◎患者2020年2月2日舌象
2020年2月2日中医首诊：刻下高热，体温39℃，乏力明显，纳差，伴胸闷、气促，无咳无痰，口干不欲饮，大便干结。舌质淡红，苔淡黄燥，根腻，脉细数。
High-flow氧疗中，心率76次/分，呼吸20次/分，血压126/74 mm Hg，血氧饱和度99%（40 L/分）。
［既往史］ 有高血压病史2年，服用非氯地平缓释片降压治疗，有乙型病毒性肝炎病史。
［流行病学史］ 患者久居上海。2020年1月16日至欧洲旅游，2020年1月26日返回上海。
［辅助检查］ 2020年2月6血常规：白细胞计数6.37×109/L，淋巴细胞绝对数0.40×109/L，超敏CRP 101.40 mg/L。
2020年2月6日肝功能：纤维蛋白降解产物试验61.00μg/ml，D-二聚体12.88μg/ml。
2020年2月2日胸部CT平扫：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎。
◎患者2020年2月2日胸部CT
◎患者2020年2月2日胸部CT
2020年2月15日行床旁超声检查提示：左下肢静脉血栓，下腔静脉血栓。立即给予加强抗凝，予低分子肝素0.4 ml，每12小时1次注射。
2月17日患者复查凝血指标D-二聚体有所下降，调整抗凝为低分子肝素0.4 ml，每日1次，皮下注射，经过上述治疗患者生命体征平稳。
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。
［中医治则治法］ 宣肺解毒。
［中医处方］ 麻黄6g 甘草6g 杏仁9g 石膏15g 泽泻10g 猪苓9g 白术10g 茯苓15g 柴胡16g 黄芩6g 半夏9g 紫菀9g 款冬9g 射干9g 细辛6g 山药12g 枳实6g 陈皮6g 藿香15g 川贝母6g
3剂（2020年2月3日至2020年2月5日）。
2020年2月5日胸部CT：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，较2020年2月2日片比病变范围略增大，病灶内实变增多。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。
［西医治疗方案］ 口服：阿比多尔2粒，每12小时1次。莫西沙星0.4g 每日1次。恩替卡韦0.5 mg每日1次。
静脉滴注：甲强龙30 mg，每12小时1次。人免疫球蛋白20g，连用3日。
营养支持、High-flow氧疗，人血白蛋白支持治疗。
2020年2月6日患者血象仍高，有发热，改用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次。
2020年2月12日患者仍有发热，考虑可能为阳性耐药菌感染，故停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改用替考拉宁0.4g 每日1次；磷霉素4g，每日1次，联合抗感染。
水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。
二 诊
2020年2月18日患者无发热，胃纳较前略好转，无明显胸闷、气促等，偶有干咳，伴白痰，无腹泻。舌质淡红，苔薄白，脉细数。
目前高流量吸氧治疗中，流量30 L/分，氧浓度35%。心电监护示：心率78次/分，呼吸12次/分，血压143/78 mm Hg，血氧饱和度99%。
［辅助检查］ 2020年2月17日肝肾功能：谷丙转氨酶56.00 U/L，谷草转氨酶27.00 U/L，白蛋白31.25g/L，肌酐53.46μmol/L。生化检查：葡萄糖10.55 mmol/L。
2020年2月13日胸部CT平扫：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，与2020年2月9日局部好转。肺动脉CTA示两肺动脉及支气管动脉未见明显异常改变。
◎患者2020年2月13日胸部CT
［中医辨证分型］ 脾肾两虚证。(https://www.daowen.com)
［中医治则治法］ 健脾补肾。
［中医处方］ 孩儿参20g 党参15g 茯苓15g 白术10g 白芍15g 当归15g 山药15g 山茱萸15g 桂枝10g 杏仁10g 陈皮10g 赤芍15g 半夏10g 浙贝母15g 薏苡仁30g 炙甘草10g
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。
三 诊
2020年2月21日无发热，无明显胸闷、气促、腹泻等，无特殊不适，舌质淡红苔薄白，脉细。
［辅助检查］ 2020年2月19日胸部CT：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎伴肺纤维化，较2020年2月13日片比明显好转，请结合临床随访复查。
◎患者2020年2月19日胸部CT
［中医辨证分型］ 脾肾两虚证。
［中医治则治法］ 健脾补肾。
［中医处方］ 原方同前。3剂（2020年2月22日至2020年2月24日）。
四 诊
2020年2月24日无发热，无明显胸闷、气促、腹泻等，无特殊不适，舌质淡红苔薄白，脉细。
［辅助检查］ 2020年2月23日腹部及四肢血管床旁超声：右侧股浅、股深静脉血流充盈欠佳，左侧下肢深静脉血流通畅，双侧下肢动脉小斑块形成，下腔静脉血流通畅，门静脉系统未见特殊。
［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。
［中医治则治法］ 健脾补气。
［中医处方］ 原方同前。3剂（2020年2月25日至2020年2月27日）。
水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。
五 诊
2020年2月27日患者无发热，无明显胸闷、气促、腹泻等，无特殊不适，舌质淡红苔薄白，脉细。
［辅助检查］ 2020年2月26日血常规：白细胞计数9.75×109/L，红细胞比容34.20%，中性粒细胞绝对数6.96×109/L，淋巴细胞绝对数1.85×109/L，超敏CRP 4.31 mg/L。生化检验：血清肌钙蛋白I测定0.020 ng/ml，血清肌红蛋白测定4.42 ng/ml，B型钠尿肽前体测定22.15 pg/ml。葡萄糖6.26 mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶60.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶66.00 U/L，白蛋白36.57g/L。免疫检测：降钙素原0.10 ng/ml。CD4百分比49.1%，CD4绝对值1 037 cell/μl。
2020年2月26日胸部CT平扫：较2020年1月19日两肺病灶有吸收好转。
◎患者2020年2月26日胸部CT
［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。
［中医治则治法］ 健脾补气。
［中医处方］ 证候未变，故守前法。
7剂（2020年2月28日至2020年3月5日）。
上方水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。
本例患者无发热时间超过3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月28日给予出院。
【按】 本病属“湿温”范畴。又《温热经纬·薛生白湿热病篇》曰：“湿热一证，即藏疫疠在内。”乃瘟毒上受，湿困表里，肺胃同病。患者体形偏瘦，素体阴虚，湿邪入体化热，湿热，故见高热、口干、苔腻。治疗上予麻杏石甘汤辛凉宣泄，四药合用，解表与清肺并用，以清为主；宣肺与降气结合，以宣为主。再加泽泻、猪苓、茯苓、白术、陈皮、藿香、山药健脾化湿利小便，其中选用猪苓因患者口干不欲饮。《本草新编》云：“夫小便数而口不渴者，火蓄于膀胱也。火蓄则熬干其水，水沸而为热，所以作渴。用猪苓以利水，实所以泻火，火泻而水独存，则津液通，而上润于口舌之间矣。然则猪苓非利水之药，乃生津之药也。”再加紫菀、款冬、射干、细辛、川贝母清热化痰。
二诊时患者恢复期，疫毒日久，脾肾气虚，治疗以健脾补肾为主。
三诊、四诊患者无不适，舌脉同前，继续健脾补肾。
五诊患者证候未变，故守前法。