案109　湿瘟（邪毒闭肺，腑气不通证）

案109　湿瘟（邪毒闭肺，腑气不通证）

陆某，女，63岁，退休。2020年2月3日19∶59入院。

［主诉］ 咳嗽咳痰2周，发热2日。

［现病史］ 2020年1月20日患者出现咳嗽咳痰，近日咳嗽明显加剧，伴咳痰，量多，为黄脓痰，咳剧时有少量痰中带血。2020年1月28日至当地医院，予感冒药、头孢菌素、强力枇杷露治疗4日，症状无明显好转。2020年2月1日起患者出现发热，体温最高达37.8℃，咳嗽剧烈时稍感气促乏力。上海市疾病预防控制中心咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性，2020年2月3日收入上海市公共卫生临床中心进一步治疗。

刻下：精神萎靡，偶有咳嗽，少量白痰，胸闷气促，纳呆食少，不易入睡，自汗盗汗，二便如常，体力下降。舌质红苔白厚腻，脉滑。

2020年2月7日中医首诊：热平纳差，偶有咳嗽，伴少量白色黏痰，气促气急，乏力多汗，口干口苦，大便秘结，舌质红燥，苔薄黄舌根厚腻，脉弦。

鼻导管吸氧9 L/分，血氧饱和度91%。

患者舌苔变化如下。

［既往史］ 有高血压病史15年。有糖尿病病史8年。有冠心病病史2个月。

［流行病学史］ 其丈夫、女儿先后诊断新型冠状病毒肺炎，有密切接触史。

［辅助检查］ 2020年2月3日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒感染，肺部病灶范围较广泛，数量较多，呈随机分布的磨玻璃密度实变合并小叶间隔增厚，呈“铺路石”样间质性肺炎特征。

［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）；高血压病1级（中危）。

［西医治疗方案］ 氧疗：高流量吸氧支持。

口服：阿比多尔0.2g，每日3次。莫西沙星400 mg，每日1次。

静脉滴注：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg，每12小时1次。人免疫球蛋白20g，每日1次。

皮下注射：胸腺法新1.6 mg，隔日1次。

［中医辨证分型］ 邪毒闭肺，腑气不通证。

［中医治则治法］ 宣肺解毒，通腑泄热。

［中医处方］ 玄参15g 麦冬10g 生地12g 知母10g 黄柏6g 桔梗10g 甘草6g 陈皮10g 川石斛30g 炒鸡内金15g 青皮6g 桑白皮15g 杏仁6g 川贝母6g 砂仁6g 火麻仁6g

2剂（2020年2月7日至2020年2月8日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

二　诊

2020年2月8日患者咳嗽，伴有白色黏痰，胸闷气促，多汗，口干严重，口苦，乏力，胃纳一般，大便干结，量少，舌质干红伴大量裂纹，少苔，脉细。

患者昨日下午4点左右，血氧饱和度85%以下，给予High-flow治疗后血氧饱和度94%。

［辅助检查］ 2020年2月6日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒感染，与2020年2月3日片比较明显进展，肺内病变增多增大，密度增高。

［中医辨证分型］ 阴虚火旺，阴精亏损证。

［中医治则治法］ 养阴润肺，清热益肾。

［中医处方］ 南沙参、北沙参各10g 玄参15g 麦冬10g 生地、熟地各12g 知母10g 黄柏6g 牡丹皮10g 山药15g 山茱萸15g 桔梗10g 甘草6g 川石斛30g 炒鸡内金15g 桑白皮15g 川贝母6g 砂仁6g 火麻仁6g 枳实10g 川朴10g 大黄6g

3剂（2020年2月9日至2020年2月11日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

三　诊

2020年2月11日患者无咳，少量泡沫痰，无气急气促，无自汗盗汗，口干仍有，乏力好转，大便一日一行，干结。舌质淡红，尚润泽，苔薄白，脉弦细。

患者高流量给氧中，吸入氧浓度75%，流量50 L/分。

［辅助检查］ 2020年2月9日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒感染。

［中医辨证分型］ 肺肾两虚，腑气不通证。

［中医处方］ 益肺补肾，通腑泻热。

［中医处方］ 原方如前。3剂（2020年2月12日至2020年2月14日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

四　诊

2020年2月14日患者偶有头晕，无明显咳嗽咳痰，精神胃纳均明显好转，大便稍干结，舌质淡红，苔薄白，脉细。

心率70次/分，高流量吸氧中，氧浓度50%，氧流量50 L/分，氧饱和度97%。

［辅助检查］ 2020年2月14日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒感染，与2020年2月9日片比进展，病灶内实变增多。双肺弥漫性病变，实变与间质性肺炎混合，以实变为主，同时出现少量胸腔积液。

［中医辨证分型］ 肺肾两虚证。

［中医治则治法］ 益肺补肾。

［中医处方］ 玄参15g 麦冬10g 生地12g 桔梗10g 甘草6g 陈皮10g 鸡内金15g 青皮6g 桑白皮15g 杏仁6g 川贝母6g 砂仁6g 火麻仁6g 枳壳10g 川厚朴10g 百合10g 熟地15g 白芍6g 当归10g

4剂（2020年2月15日至2020年2月18日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

五　诊

2020年2月18日患者无咳嗽咳痰，无发热，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉细。

高流量吸氧中。

［辅助检查］ 2020年2月17日CT示两肺散在多发冠状病毒感染，与2020年2月14日片比大部分相仿。

［中医辨证分型］ 肺肾两虚，腑气不通证。

［中医治则治法］ 益肺补肾，通腑泻热。

［中医处方］ 原方继服。4剂（2020年2月19日至2020年2月22日）。

六　诊

2020年2月22日患者热平，无明显咳嗽咳痰，精神胃纳已正常，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。

已停用高流量吸氧，改鼻导管3 L/分。

［辅助检查］ CT示两肺散在多发冠状病毒感染，与2020年2月19日片比部分稍有吸收。

［中医辨证分型］ 肺肾两虚，腑气不通证。

［中医治则治法］ 益肺补肾，通腑泻热。

［中医处方］ 孩儿参15g 麦冬15g 生地15g 山茱萸10g 甘草6g 陈皮10g 鸡内金15g 地骨皮10g 桑白皮15g 川贝母6g 白术12g 北沙参15g 山药15g 厚朴6g 百合10g 熟地黄15g 川石斛15g 鸡血藤15g

4剂（2020年2月23日至2020年2月26日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

七　诊

2020年2月27日患者热平，无明显咳嗽咳痰，精神胃纳已正常，口干明显，大便干结，两日一次，舌质淡红，苔薄白，脉细。

［辅助检查］ 2020年2月27日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒感染，与2020年2月23日片比部分病变好转、密度变淡。病变逐步趋向磨玻璃或云雾状密度，合并纤维条索灶出现，病变范围趋于固定或缩小，胸腔积液吸收。

［中医辨证分型］ 肺肾两虚，热毒恋肺，腑气不通证。

［中医治则治法］ 益肺补肾，清热化痰，通腑泻热。

［中医处方］ 玄参15g 麦冬10g 地黄12g 知母10g 黄柏6g 桔梗10g 甘草6g 陈皮10g 石斛30g 炒鸡内金15g 青皮6g 桑白皮15g 杏仁6g 川贝母6g 砂仁6g 火麻仁6g 大黄10g 丹参15g 黄芪15g 紫苏子15g 川朴10g

5剂（2020年2月27日至2020年3月2日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸检测阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年3月3日出院。

【按】 一诊时患者病程已久，超过2周，疫毒日久，煎熬津液，而致口干，津亏肠燥便秘，舌质红燥，苔薄黄舌根厚腻，治疗以增液汤增水行舟，加用知母、黄柏清热凉血，杏仁、桑白皮、石斛养阴生津，宣通肺气，青皮、砂仁、陈皮、火麻仁理气通腑。

二诊时患者仍口干严重，口苦，咳嗽，伴有白色黏痰，多汗，大便干结，量少，胸闷气促，舌质干红伴大量裂纹，少苔，脉细。此为疾病日久，肺肾两虚，治疗给予沙参麦冬汤合知柏地黄汤加减，同时因肺与大肠相表里，加强清热通腑。

三诊时患者仍有口干，乏力好转，无气急气促，无自汗盗汗，方药同前。

四诊患者稍有头晕，大便日一行，略干结，因患者温热病后期，气血耗伤，故偶有头晕，给予百合固金汤加减滋养肺肾，止咳化痰，同时继续润肠通腑。

五诊患者病情稳定，治守前法。

六诊时，加用桑白皮、地骨皮除肺热，平咳喘。二药合用，一气一血，气血双清，具有清肺热而不伤阴、护阴液而不恋邪的特点。

七诊时，患者仍有大便干结。《温病条辨》：温病不大便，偏于阴亏液涸之半虚半实证。方取玄参为君，其味苦微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天；麦冬治心腹结气，能补能润能通，故以为佐；生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，可收增水行舟之功。此患者发病始终热毒壅盛，阴液亏耗，再兼素体阴虚，导致顽固性便秘、后期仍有大便干结的表现。故自始至终均使用增液通腑药物。