案110 湿瘟（疫毒闭肺证）
俞某，男，37岁，职员。2020年2月7日15∶06入院。
［主诉］ 发热、咳嗽6日。
［现病史］ 患者2020年2月2日下午2点左右起无明显诱因下出现头晕，自测体温38℃，伴有轻度咳嗽。至上海市第一人民院松江南院就诊，测体温36.9℃，嘱其居家隔离。患者期间服用酚咖片及头孢类抗生素，体温波动，午后体温升高，最高38.7℃。2020年2月4日起患者自觉咳嗽加剧，痰少，体温波动于38℃左右。2020年2月6日遂至上海市第一人民院松江南院复诊，测体温正常，查胸部CT平扫肺炎表现（报告未见）。血常规：白细胞计数5.54×109/L，中性粒细胞百分比45.1%，淋巴细胞百分比46.6%，单核细胞百分比7.3%，CRP 21 mg/L。2020年2月7日上午咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，转至上海市公共卫生临床中心进一步诊治。
刻下：发热，咳嗽，咳少量黄痰，胸闷气促，口干口苦。纳食减少，二便调畅。舌质红，苔淡黄厚腻，脉滑数。
2020年2月12日中医首诊：刻下发热，最高体温38.4℃，咳嗽明显，影响进食和排便、睡眠。动则气促，无法取下氧气管去大小便。乏力口干，自汗。大便干结。舌质红，苔淡黄厚腻，脉滑。
患者高流量高氧浓度吸氧（40 L/分，60%），血氧饱和度98%。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者2020年1月21日与新型冠状病毒肺炎确诊患者有密切接触史。
［辅助检查］ 2020年2月6日血常规：白细胞计数5.54×109/L，中性粒细胞45.1%，淋巴细胞46.6%。CRP 21 mg/L，红细胞沉降率9 mm/h。免疫检查：降钙素原0.02 ng/ml，内毒素定量测定＜5 pg/ml。
2020年2月7日胸部CT平扫：两肺冠状病毒肺炎。
◎患者2020年2月7日胸部CT
2020年2月10日胸部CT：两肺冠状病毒肺炎，较2020年2月7日片比病变进展；请随访复查。脂肪肝征象。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。
◎患者2020年2月10日胸部CT
［西医治疗方案］ 氧疗：高流量吸氧支持。
口服：达芦那韦考比司他片1片，每日1次。阿比多尔0.2g，每日3次。洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次。莫西沙星400 mg，每日1次。甲氧那明2片，每日3次。孟鲁司特钠10 mg，每晚1次。盐酸可待因30 mg，每日3次。甲泼尼龙4 mg，每日2次。甲强龙40 mg，每日2次。
静脉滴注：人免疫球蛋白10g，每日1次。谷胱甘肽1.8g，每日1次。复方甘草酸苷注射液80 ml，每日1次。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，隔日1次。低分子肝素钙4 100 U，每日1次。低分子肝素钠5 000 U，每日1次。
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。
［中医治则治法］ 宣肺降逆，清热利湿。
［中医处方］ 旋覆花9g 白芍30g 桑白皮15g 地骨皮30g 麻黄9g 杏仁15g 石膏60g 青黛15g 黄芩30g 薏苡仁45g 淡竹叶15g 芦根30g 白茅根30g 青蒿30g 厚朴15g 甘草9g
6剂（2020年2月12日至2020年2月17日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
另：宣肺止嗽合剂20 ml，每日3次，口服；清咳平喘颗粒10g，每日3次，口服。
二 诊
2020年2月20日患者无发热，鼻导管吸氧，咳嗽明显好转，痰少质黏，活动后胸闷气促，口干口苦，盗汗。胃纳少，二便调。舌质红，苔薄黄，脉滑数。
［辅助检查］ 2020年2月19日胸部CT平扫：两肺冠状病毒肺炎，较2020年2月10日片比病变吸收好转伴病变区域纤维化，请随访复查。心包少量积液。
◎患者2020年2月19日胸部CT
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。(https://www.daowen.com)
［中医治则治法］ 宣肺降逆，清热利湿。
［中医处方］ 桑白皮15g 地骨皮10g 紫菀12g 款冬花12g 芦根15g 百部12g 橘络5g 丝瓜络6g 前胡9g 射干9g 杏仁9g 北沙参15g 南沙参15g 陈皮9g 紫苏叶9g 厚朴9g 川贝母6g
3剂（2020年2月20日至2020年2月22日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
2020年2月24日患者偶有咳嗽，无痰，无胸闷气促，口干，无口苦。胃纳正常，二便调。舌质红，苔薄白，脉细。
［辅助检查］ 2020年2月24日胸部CT平扫：两肺冠状病毒性肺炎，较2020年2月19日片比肺内病变有吸收好转，病灶变淡范围变小。
◎患者2020年2月24日胸部CT
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。
［中医治则治法］ 宣肺降逆，清热利湿。
［中医处方］ 麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g 白芍10g 赤芍20g 细辛6g 干姜10g 五味子10g 石膏20g 桔梗10g 紫菀10g 陈皮10g 防风10g 红枣10g 炙甘草10g
3剂（2020年2月24至2020年2月26）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
2020年2月28日患者目前无咳嗽，无发热，无不适主诉。胃纳正常，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细。
［辅助检查］ 2020年2月27日胸部CT平扫：①两肺冠状病毒肺炎，较2020年2月24日片比肺内病变有吸收好转、病灶变淡范围变小；请随访复查。② 心包少量积液有吸收。③左肾小结石。
◎患者2020年2月27日胸部CT
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。
［中医治则治法］ 宣肺降逆，清热利湿。
［中医处方］ 黄芪15g 杏仁9g 白芍15g 赤芍15g 桔梗9g 紫菀12g 陈皮9g 防风9g 红枣9g 黄芩15g 半枝莲15g 枳壳15g 半夏9g 炙甘草6g
3剂（2020年2月28日至2020年3月1日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月29出院。
【按】 《温病条辨·上焦篇》记载：“冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。”提示此次异常气候可能导致发生本病。患者入院时咳嗽，咳少量黄痰，伴发热，口干口苦，胸闷气促。胃纳少，夜寐一般。舌质红，苔淡黄厚腻，脉滑数。证属“湿温”范畴。乃瘟毒上受，湿困表里，肺胃同病。患者体壮，时常健身，素体阳亢，湿邪入体化热，故见发热，剧烈咳嗽，咳黄痰，口干口苦，舌红。因湿重热轻，苔淡黄厚腻。治疗上给予麻杏石甘汤加减辛凉宣泄、清肺平喘。麻黄宣肺，杏仁、旋覆花降逆，肺气得以恢复宣降之功；桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、石膏、青蒿清肺热；薏苡仁、淡竹叶、芦根、白茅根清热泻火利尿，引湿热之邪从小便去。
二诊患者咳嗽好转，口干口苦，活动后胸闷气促，盗汗，舌质红，苔薄黄。患者湿邪已去大半，肺热阴伤，治疗上加地骨皮退虚热；紫菀、款冬花、百部、橘络、前胡、射干、陈皮、川贝母清热化痰止咳。
三诊患者已无明显不适，继续宣肺止咳化痰，加细辛、干姜温阳以助化湿，五味子、桔梗敛肺、化痰、止咳。
四诊患者恢复期，以扶正为主，去麻黄、桂枝、细辛、干姜，加黄芪益气扶正。