案111 湿瘟（疫毒袭肺证）
廖某，女，67岁，离退休。2020年2月12日14∶01入院。
［主诉］ 发热1周。
［现病史］ 患者于2020年2月6日开始无明显诱因下出现发热，体温37.4℃，无咳嗽咳痰，无胸闷气急。自服“感冒药”和“消炎药”（具体不详）后好转。2020年2月8日再次出现发热，最高体温38℃，自服上述药物无好转，遂于2020年2月10日前往龙华医院发热门诊就诊，予以胸部CT检查提示肺炎，予中药冲剂口服和阿奇霉素静脉滴注治疗。2020年2月12日咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，故转至上海市公共卫生临床中心隔离治疗。
刻下：发热，无恶寒，无咳嗽，无胸闷气促。胃纳稍减，小便黄，大便不畅。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者近期无湖北滞留史，其儿子2020年1月21日由武汉回沪，儿子、儿媳和孙女均无任何不适。
［辅助检查］ 2020年2月14日血常规：白细胞计数8.18×109/L，红细胞计数3.70×1012/L，血红蛋白测定115.00g/L，血小板计数219×109/L，中性粒细胞百分比79.20%，中性粒细胞绝对数6.48×109/L。CRP 15.40 mg/L，红细胞沉降率9 mm/h。免疫检测：降钙素原0.02 ng/ml，内毒素定量测定132.40 pg/ml。
2020年2月12日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒性肺炎。
◎患者2020年2月12日胸部CT
2020年2月14日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒性肺炎，较前进展。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。
注：患者入院后给予抗病毒、抗感染及对症支持治疗，但患者持续发热，血氧下降，影像学表现提示两肺病灶较前持续进展，符合重型诊断标准，2020年2月16日转入重症病区。
［西医治疗方案］ 氧疗：2020年2月15日面罩吸氧。2020年2月16日至2020年2月22日高流量吸氧。2020年2月23日至2020年2月25日鼻导管吸氧。
口服：盐酸阿比多尔片0.2g，每日3次，连服13日。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连服4日。莫西沙星400 mg，每日1次，连服3日。
静脉滴注：莫西沙星0.5g，每日1次，连用3日。左氧氟沙星400 mg，每日1次，连用7日。血必净50 ml，每12小时1次，连用9日。人免疫球蛋白10g，每日1次，连用7日。甲强龙20 mg，每日2次，连用7日。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，隔日1次，连用21日。低分子肝素钠4 100 U，每日1次，连用12日。
［中医辨证分型］ 疫毒袭肺证。
［中医治则治法］ 宣肺通腑，清热利湿。
［中医处方］ 杏仁10g 石膏30g 瓜蒌子15g 瓜蒌皮15g 大黄6g 麻黄6g 葶苈子15g 桃仁10g 草果6g 槟榔10g 姜黄9g 僵蚕9g 滑石30g 甘草9g 赤芍15g 丹参15g 积雪草30g 红景天12g
3剂（2020年2月13日至2020年2月15日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
另：疏风解毒胶囊2.08g，每日3次，连服2日。
二 诊
2020年2月16日，患者发热，最高体温39℃，空腹血糖10 mmol/L左右，餐后血糖17 mmol/L左右，血氧有下降趋势，转至重症病房，予以高流量吸氧。患者偶有胸闷，伴呕吐胃内容物1次，烦躁不安，无咳无痰，胃纳减退，大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
［中医辨证分型］ 疫毒袭肺证。
［中医治则治法］ 宣肺通腑，清热利湿。
［中医处方］ 杏仁12g 石膏45g 瓜蒌皮15g 瓜蒌子15g 知母15g 黄芩12g 葶苈子30g 桑白皮15g 紫草15g 积雪草30g 红景天12g 牡丹皮15g 丹参15g 水牛角30g 滑石30g 栀子15g 黄连6g 虎杖15g 生地30g 藿香10g 石菖蒲15g 白花蛇舌草30g
3剂（2020年2月16日至2020年2月18日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
2020年2月19日，患者无发热恶寒，无咳嗽，胃纳转好，大便如常。舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
High-flow支持中，氧流量40 L/分，吸入氧浓度42%。体温36.5℃，心率82次/分，血压128/70 mm Hg，呼吸119次/分，血氧饱和度98%。
［中医辨证分型］ 疫毒袭肺，湿重于热证。
［中医治则治法］ 健脾化湿，清热利湿。
［中医处方］ 泽泻10g 党参15g 瓜蒌皮10g 佩兰12g 鸡内金15g 黄芩12g 藿香12g 桑白皮15g 半夏12g 积雪草30g 红景天12g 牡丹皮10g 丹参10g 谷芽15g 麦芽15g 神曲15g 厚朴花6g 山药15g 陈皮10g 石菖蒲10g 白花蛇舌草15g
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。(https://www.daowen.com)
四 诊
2020年2月21日，自汗，无恶寒、发热，无咳嗽，胃纳可，夜寐一般，小便黄，大便不畅。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
High-flow支持中，氧流量35 L/分，吸入氧浓度35%。体温36.7℃，心率88次/分，血压120/65 mm Hg，呼吸17次/分，血氧饱和度98%。
［中医辨证分型］ 肺脾两虚证。
［中医治则治法］ 益气扶正，健脾化湿。
［中医处方］ 黄芪15g 党参20g 桑叶20g 佩兰12g 鸡内金15g 黄连6g 藿香12g 桑白皮15g 白术15g 防风12g 茯神15g 地骨皮10g 谷芽15g 麦芽15g 厚朴12g 山药20g 陈皮10g 茯苓15g 山茱萸12g
3剂（2020年2月21日至2020年2月23日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊
2020年2月24日，自汗，无发热恶寒，无咳嗽，胃纳尚可，二便调畅。舌质红，苔薄黄，脉细数。
［辅助检查］ 2020年2月24日胸部CT较前稍有改善。
［中医辨证分型］ 肺脾两虚证。
［中医治则治法］ 益气扶正，健脾化湿。
［中医处方］ 方药同前。3剂（2020年2月24日至2020年2月26日）。
六 诊
2020年2月29日，患者病情好转，已转至轻症病房。无不适，大便2次，成形量少。舌质红，苔白腻，脉细数。
［中医辨证分型］ 余邪未尽，腑气不通证。
［中医治则治法］ 健脾化湿，清热通腑。
［中医处方］ 黄芪15g 党参15g 白术15g 茯苓15g 砂仁6g 藿香15g 黄芩15g 黄连9g 半枝莲30g 百部9g 蒲公英30g 枳壳15g 大黄9g 谷芽15g 陈皮9g 半夏9g 甘草6g
4剂（2020年2月29日至2020年3月3日）。
七 诊
2020年3月4日，患者无不适。舌质红，苔薄黄，脉数。
［辅助检查］ 2020年3月4日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒性肺炎，较前略有吸收。
◎患者2020年3月4日胸部CT
［中医辨证分型］ 肺脾两虚证。
［中医治则治法］ 清肺通腑，益气扶正。
［中医处方］ 黄芪30g 白术15g 茯苓15g 砂仁6g 当归15g 黄芩15g 黄连9g 半枝莲30g 枳壳15g 陈皮9g 半夏9g 金银花15g 丹参15g 甘草6g
14剂（2020年3月4日至2020年3月17日）。
本例患者无发热时间3日以上，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒检测阴性，胸部CT显示炎症吸收，符合出院标准，于2020年3月5出院。
【按】 本证属疫毒袭肺证，壅遏于肺，肺中热盛，故高热，脉滑数。此时当清泻肺热。选用麻杏石甘汤加减，以麻黄宣肺泄邪热，是“火郁发之”。石膏配伍麻黄，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，喘急可平。葶苈子、积雪草、红景天清热解毒，姜黄、赤芍、丹参活血凉血，以防血分之传变；滑石引湿邪从小便而去，湿邪得去，热邪易解；共奏宣肺通腑、清热利湿之效。瓜蒌仁、桃仁、大黄通腑，腑气通则肺气降。
二诊患者热不解，病情进展。考虑热入营血，扰乱心神，故烦躁不安。方用麻杏石甘汤合犀角地黄汤加减，犀角以水牛角代。加石菖蒲、栀子清心安神除烦。
三诊时患者热平，舌苔转淡黄，仍腻，为湿重于热。方以健脾益胃化湿为主，以助中焦运化，湿邪得去，再加清热解毒，化瘀通络之品。
四诊：患者自汗，为久病肺脾两虚，气虚不能敛汗，以玉屏风散合参苓白术散加减，益气扶正，健脾化湿。
五诊：症候同前，固守前法。
六诊：患者大便不成形，为湿毒未清，加清热解毒、行气化湿之品。
七诊：恢复期，余邪已尽，加大补益药物黄芪至30g，加当归，共奏益气养血之功。