案112　寒湿疫（邪入肺脾证）

案112　寒湿疫（邪入肺脾证）

胡某，男，54岁，皮鞋厂工人。2020年3月12日21∶40入院。

［主诉］ 咳嗽两周。

［现病史］ 患者2020年2月27日开始咳嗽，无咳痰发热。2020年3月10日患者自意大利博洛尼亚乘机经莫斯科至上海浦东机场入境（自述航班不详）。浦东机场体检后，于2020年3月11日17点10分送至上海市浦东新区人民医院发热门诊隔离观察，体温37.0℃。查血常规：白细胞计数4.7×109/L，中性粒细胞百分比72.3%，淋巴细胞绝对数0.8×109/L。CRP正常，胸部CT示两肺感染，两肺气肿。入院后予莫西沙星0.4g 静脉滴注，每日1次。阿比多尔2片口服，每日3次。2020年3月12日上午9∶30患者病情变化，氧饱和度一直下降至85%，经积极治疗，氧饱和度96%。结合患者流行病学、临床症状、血常规及CT诊断：新型冠状肺炎疑似病例。上海市疾病预防控制中心咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，2020年3月12日收治入上海市公共卫生临床中心。

刻下：精神萎靡，偶咳，少量白痰，胸闷气促，自汗盗汗，胃纳较差，二便如常。舌淡，苔白厚腻，脉滑。

2020年3月13日中医首诊：患者精神极度萎软，偶咳，少量白痰，胸闷气促，自汗盗汗，胃纳较差，二便如常，不易入睡。舌淡苔白厚腻，脉滑。

High-flow 34℃，35 L/分。FiO2 67%，血压101/70 m Hg，心率92次/分，血氧饱和度100%。今晨体温36.1℃。

患者舌苔变化如下。

［既往史］ 有高血压病史10年。具体口服药物不详。

［流行病学史］ 2020年3月10日患者自意大利博洛尼亚乘机经莫斯科至上海。

［辅助检查］ 2020年3月12日血常规：白细胞计数1.37×109/L，红细胞比容40.90%，中性粒细胞绝对数1.01×109/L，淋巴细胞绝对数0.27×109/L。肝功能：谷丙转氨酶33.00 U/L，谷草转氨酶41.00 U/L，碱性磷酸酶42.00 U/L，乳酸脱氢酶320.00 U/L，直接胆红素8.80μmol/L，白蛋白31.92g/L。凝血功能：国际标准化比值（INR）1.00，凝血酶原时间13.30秒，纤维蛋白原5.10g/L，D-二聚体0.47μg/ml。血清肌钙蛋白I测定0.026 ng/ml，B型钠尿肽前体测定37.83 pg/ml。超敏CRP 13.48 mg/L。免疫检验：CD3百分比40.4%，CD3绝对值115 cell/μl，CD8绝对值57 cell/μl，CD4百分比19.8%，CD4绝对 值56 cell/μl，CD45绝对值285 cell/μl，CD4/CD8值0.990。

2020年3月12日胸部CT平扫：右肺上叶后段、尖后段、前段，右肺中叶，左肺上叶尖后段及舌段，两肺下叶见散在多发斑片样磨玻璃密度影及部分实变影，部分病灶内伴小叶间隔增厚，部分呈“铺路石”状改变，境界部分不清晰，部分内见充气支气管征。纵隔内见多发小淋巴结影。冠状动脉分支少许钙化。心包少量积液。两侧胸膜稍增厚，两侧胸腔内未见液性密度影。

［诊断］ 中医诊断：寒湿疫。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）；高血压病1级（中危）。

［西医治疗方案］ 氧疗：高流量吸氧支持。

口服：硫酸羟氯喹片400 mg口服，每日1次。肠内营养粉，分次口服。

静脉滴注：盐酸莫西沙星注射液0.4g，每日1次。甲强龙40 mg，每12小时1次，连用2日；减量20 mg，每日1次。人免疫球蛋白20g，每日1次。人血白蛋白10g，每日1次。

静脉推注：头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，每12小时1次。乌司他丁160 U，每8小时1次。

皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每日1次。低分子肝素5 000 U，每日1次。

［中医辨证分型］ 邪入肺脾证。

［中医治则治法］ 健脾化湿。

［中医处方］ 党参20g 茯苓15g 白术10g 苍术20g 泽泻15g 白扁豆15g 半夏10g 槟榔10g 草果6g 山药20g 山茱萸20g 桔梗10g 白豆蔻6g 杏仁6g 枇杷叶15g 桑白皮10g 黄芩10g 川贝母6g 款冬花15g 桑叶10g

2剂（2020年3月13日至2020年3月14日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

二　诊

2020年3月14日患者热平，精神萎软，对答稍迟钝，咳嗽咳痰，痰量不多，白黏痰，偶有黄痰。静卧时气促不明显，言语交流时有气促。自汗盗汗，胃纳欠佳，口干，大便日行3次，水样。夜寐尚安。舌质淡红，苔淡黄厚腻。脉弦滑。

24小时入量4 615 ml，出量1 750 ml，其中尿量1 400 ml，大便量约350 ml。High-flow 34℃，55 L/分，FiO2 60%。心电监护：血压101/70 mmHg（去甲肾上腺素10 mg+5%葡萄糖50 ml，泵1 ml/h），心率72次/分，血氧饱和度98%，体温36.2℃。

［中医辨证分型］ 寒湿阻肺，湿热下注证。

［中医治则治法］ 健脾清热利湿。

［中医处方］ 党参20g 茯苓15g 白术10g 苍术20g 泽泻15g 白扁豆15g 半夏10g 草果6g 桔梗10g 杏仁6g 桑白皮10g 黄芩10g 川贝母6g 款冬花15g 桑叶10g 葛根15g 黄连10g 甘草6g

1剂（2020年3月15日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

三　诊

2020年3月15日患者神清，对答切题，热平，有咳嗽咳痰，痰量不多，白黏痰，偶有黄痰。腹泻4次，黄色稀便。舌红，苔淡黄厚腻。脉弦滑。

今晨体温36℃，High-Flow吸氧36℃，55 L/分，FiO2 60%。24小时入量2 960 ml，出量2 550 ml，其中尿量2 100 ml，大便量约450 ml。心电监护：心率55次/分，BP 120/70 mm Hg［去甲肾0.025μg/（kg·min）］，血氧饱和度98%。

［辅助检查］ 2020年3月15日 血常规：白细胞计数13.18×109/L，红细胞比容36.30%，中性粒细胞绝对数11.45×109/L，淋巴细胞绝对数1.07×109/L。生化检验：谷丙转氨酶68.00 U/L，谷草转氨酶62.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶64.00 U/L，乳酸脱氢酶366.00 U/L，总胆红素13.40μmol/L，白蛋白35.97g/L，肌酐73.78μmol/L，血清肌钙蛋白I测定0.049 ng/ml，B型钠尿肽前体测定833.00 pg/ml。(https://www.daowen.com)

［中医辨证分型］ 寒湿阻肺，入里化热，湿热下注证。

［中医治则治法］ 健脾清热利湿。

［中医处方］ 治同前法。2剂（2020年3月16日至2020年3月17日）。

四　诊

2020年3月17日患者有咳嗽咳痰，痰为黄白黏痰，精神胃纳均明显好转，稍有腹胀、嗳气，大便日行2次，仍不成形。舌边生疮，舌质红，苔淡黄中间厚腻，舌边薄。脉细滑。

High-Flow吸氧自主呼吸34℃，50 L/分，FiO2 48%。24小时入量3 275 ml，静脉1 850 ml，鼻饲1 000 ml，口服450 ml，出量2 000 ml，其中尿量1 800 ml，大便200 ml。心电监护：心率50次/分，血压126/63 mm Hg（去甲肾+多巴酚丁胺），血氧饱和度98%。

［辅助检查］ 2020年3月17日血常规：白细胞计数10.86×109/L，红细胞比容36.20%，中性粒细胞绝对数9.67×109/L，淋巴细胞绝对数0.55×109/L。生化检验：谷丙转氨酶45.00 U/L，谷草转氨酶18.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶70.00 U/L，总胆红素13.10μmol/L，白蛋白44.09g/L，肌酐69.48μmol/L，尿酸108.02μmol/L，降钙素原0.10 ng/ml。B型钠尿肽前体测定485.40 pg/ml。

2020年3月16日胸部正位片（床旁）：结合病史考虑两肺病毒性炎症，与2020年3月13日片相比，两肺病变基本相仿。

［中医辨证分型］ 寒湿阻肺，湿热下注证。

［中医治则治法］ 健脾清热利湿。

［中医处方］ 党参15g 黄芪15g 茯苓30g 苍术30g 川厚朴6g 马鞭草15g 半夏15g 生熟薏苡仁各20g 藿香9g 葛根9g 黄芩9g 黄连6g 草果仁10g 木香9g 升麻9g 桔梗6g 砂仁6g 豆蔻6g 莱菔子15g 柴胡6g

2剂（2020年3月18日至2020年3月19日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

另：口舌生疮处锡类散外敷。

五　诊

2020年3月19日患者热平，情绪尚可，诉有咳嗽咳痰，痰为黄白黏痰，自汗，胃纳尚可，大便一次，成形。昨夜未眠，白天嗜睡。舌质红，苔淡黄厚腻，脉弦滑。

患者High-flow改面罩吸氧，24小时入量2 650 ml，静脉1 300 ml，鼻饲1 000 ml，口服350 ml，出量1 700 ml，其中尿量1 450 ml，大便250 ml。心电监护：心率53次/分，血压138/67 mm Hg（去甲肾上腺素+多巴酚丁胺），血氧饱和度98%。

［辅助检查］ 2020年3月19日血常规：白细胞计数7.54×109/L，红细胞比容36.40%，淋巴细胞百分比15.30%。生化检验：谷丙转氨酶52.00 U/L，谷草转氨酶33.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶114.00 U/L，总胆红素17.70μmol/L，白蛋白42.52g/L，球蛋白19.11g/L，尿素9.44 mmol/L，尿酸126.12μmol/L。血清肌钙蛋白I测定0.023 ng/ml。血常规：INR 1.08，PTA 88.00%，凝血酶原时间14.10秒。降钙素原0.06 ng/ml。免疫检验：CD3绝对值592 cell/μl，CD8绝对值182 cell/μl。

2020年3月17日腹部彩超检查报告：心脏彩超常规检查右心房、右心室稍大，右心室壁稍增。

2020年3月19日胸部CT平扫：右肺上叶后段、尖后段、前段，右肺中叶、左肺上叶尖后段及舌段、两肺下叶见散在多发斑片样磨玻璃密度影及部分实变影，部分病灶内伴小叶间隔增厚，部分呈“铺路石”状改变，境界部分不清晰，部分内见充气支气管征。纵隔内见多发小淋巴结影。冠状动脉分支少许钙化。两侧胸膜稍增厚，两侧胸腔内未见液性密度影。

［中医辨证分型］ 寒湿阻肺，湿热下注证。

［中医治则治法］ 健脾清热利湿。

［中医处方］ 治同前法，上方加地骨皮15g、银柴胡10g。2剂（2020年3月20日至2020年3月21日）。

六　诊

2020年3月25日患者二便调，夜寐安，舌红苔薄黄根腻，脉弦。

自主呼吸面罩吸氧（3 L/分）无不适。24小时入量2 615 ml（静脉385 ml，鼻饲1 000 ml），出量3 000 ml（尿量2 400 ml，大便600 ml）。

［辅助检查］ 2020年3月25日血常规：红细胞比容33.60%，中性粒细胞绝对数5.54×109/L，淋巴细胞绝对数1.53×109/L，超敏CRP＜0.499 mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶60.00 U/L，谷草转氨酶31.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶282.00 U/L，尿素 8.64 mmol/L，肌酐70.09μmol/L，血清肌钙蛋白I测定0.021 ng/ml。B型钠尿肽前体测定36.44 pg/ml。凝血功能：凝血酶原时间13.30秒，活化部分凝血活酶时间30.80秒，D-二聚体试验0.28μg/ml。

2020年3月25日胸部CT平扫：右肺上叶后段、尖段、前段，右肺中叶，左肺上叶尖后段及舌段，两肺下叶见散在多发斑片样磨玻璃密度影及部分实变影，部分病灶内伴小叶间隔增厚，部分呈“铺路石”状改变，境界部分不清晰，部分内见充气支气管征。较前好转。

［中医辨证分型］ 寒湿阻肺，肺肾两虚证。

［中医治则治法］ 补肺益肾。

［中医处方］ 金水宝片1.26g，每日3次。

【按】 “寒湿疫”属于外感病，戾气夹杂寒湿由表入里，由浅入深，由气至血，寒湿疫疠之气侵袭肺卫，致卫阳被厄，肺失宣肃，则可见发热，恶寒，头痛，身痛，咳嗽，气喘，胸闷；寒湿疫疠之气直中脏腑脾胃，损伤脾阳，致脾气不升，运化失司，胃失和降，则可见恶心、呕吐、纳差、腹泻等消化道症状。患者乏力纳差，苔白厚腻，符合“寒湿疫”的表现，邪入肺脾，患者表现胸闷气促，咳痰，寒湿困脾，症见乏力明显，食欲不振，故治疗以健脾化湿为主。治疗上给予参苓白术散合三消饮加减，前者健脾化湿，三消饮治疗瘟疫毒邪表里分传，膜原尚有余结，为治疫之全剂，因患者有痰，加款冬、桑叶、川贝母。

二诊时患者腹泻，口干，喘促汗出，舌苔转黄，考虑寒湿之邪入里化热，给予参苓白术散加减葛根芩连汤。葛根芩连汤原治疗太阳表证误下所致下利，为太阳阳明经药。葛根为阳明经主药，有解肌透表、生津止泻功效，加芩、连以清里热，则不治喘而喘自止，不治利而利自止。

三诊时患者湿热较昨日更盛，腹泻为邪有出路，且患者自觉胸闷及精神略有好转，舌苔显示舌边苔已化。治疗上不予调整。

四诊患者已过高峰期，恢复中。腹泻好转，但有腹胀嗳气表现，仍以参苓白术散为主方，加用砂仁、豆蔻、莱菔子、柴胡理气消胀。

五诊患者有自汗，气味无异味，提示气阴两虚，治疗上以地骨皮、银柴胡清虚热。

六诊时患者已明显好转，肺部病灶吸收中，患者拒绝服用煎药，给予金水宝补肺益肾。