案113 湿瘟（疫毒闭肺，湿热内蕴证）
徐某，男，71岁，退休。2020年1月21日21∶10入院。
［主诉］ 发热6日。
［现病史］ 2020年1月15日患者开始出现寒战高热，初测体温38.5℃，晚上至39℃，至上海市静安区市北医院就诊，给予退热针及口服头孢类抗生素处理3日仍发热，最高39℃，又至上海市静安区市北医院予头孢类抗生素2日，仍发热，最高39℃，伴乏力，纳差，无咳嗽等症状。2020年1月21日新型冠状病毒核酸阳性，转至上海市公共卫生临床中心治疗。
2020年2月18日中医首诊：患者无发热，呼吸机白天脱机，夜间情绪烦躁，咳嗽咳痰，舌质红，苔白腻。
舌质如右。
［既往史］ 患者既往体质一般，否认内科疾病史，否认药物食物过敏史。
［流行病学史］ 患者2020年1月8日送家属回湖北崇阳，前往武汉黄鹤楼游玩，2020年1月11日返沪时途经武昌。
◎患者2020年2月18日舌象
［辅助检查］ 2020年2月14日床旁胸片：两肺弥漫冠状病毒性肺炎。
2020年1月21日胸部CT：① 两肺病毒性肺炎。②左肺下叶部分支气管轻度扩张。③附见：胆囊结石；肝内低密度灶，建议进一步检查。
◎患者2020年2月14日床旁胸片
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（危重型）。
［西医治疗方案］ 氧疗：鼻导管吸氧。2020年2月5日高流量吸氧支持。2020年1月26日气管插管呼吸机支持。2020年2月3日气管切开。
口服：盐酸阿比多尔0.2g，每日3次。洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次。肠内营养粉，分次口服。唑吡坦片10 mg，每日1次。奥氮平2.5 mg，每晚1次。
鼻饲：肠内营养混悬液500 ml，每日1次。莫沙必利胶囊5 mg，每8小时1次。
静脉滴注：莫西沙星400 mg，每日1次。美罗培南1g，每8小时1次。卡泊芬净50 mg，每日1次。头孢他啶阿维巴坦钠2.5g，每8小时1次。替考拉宁0.4g，每日1次。甲强龙40 mg，每日1次，连用3日。人免疫球蛋白20g，每日1次，连用3日。人血白蛋白10g，每日1次。复方氨基酸注射液20.65g，每日1次。还原型谷胱甘肽1.2g，每日1次。丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000 mg，每日1次。醋酸钠林格注射液500 ml，每日1次。结构脂肪乳注射液250 ml，每日1次。多种微量元素10 ml，每日1次。瑞芬太尼24小时维持，丙泊酚24小时维持。
◎患者2020年1月21日胸部CT
静脉推注：乌司他丁160 U，每8小时1次。奥美拉唑40 mg，每日1次。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每日1次。低分子肝素钙5 000 U，每日1次。
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，湿热内蕴证。
［中医治则治法］ 宣肺解毒，健脾化湿。
［中医处方］ 党参10g 白术15g 茯苓15g 半夏10g 川贝母5g 紫苏子9g 桑白皮9g 地骨皮10g 合欢皮15g 金荞麦15g 苍术6g 鸡内金12g
4剂（2020年2月18日至2020年2月21日）。
水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。
二 诊
2020年2月22日患者无发热，神志清，偶咳，痰少，白色，两便正常，夜间心烦不得眠。舌质红，苔白厚腻。
血压120/73 mm Hg，心率115次/分，呼吸25次/分。2020年2月20日拔出气切套管，鼻导管吸氧。
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，湿热内蕴证。
［中医治则治法］ 宣肺解毒，健脾化湿。
［中医处方］ 党参15g 白术15g 茯苓15g 半夏10g 川贝母5g 紫苏子9g 桑白皮9g 地骨皮10g 合欢皮15g 金荞麦15g 苍术6g 鸡内金15g 砂仁3g 郁金10g 藿香9g 川厚朴12g 芦根15g 赤芍15g
3剂（2020年2月22日至2020年2月24日）。
水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。
三 诊
2020年2月25日神清，精神萎，昨日发热，体温最高38℃，无明显咳嗽咳痰，偶有胸闷隐痛不适，胃纳差，大便2日未行。舌质红而干，苔中间及舌根厚腻。
［辅助检查］ 2020年2月24日血常规：白细胞计数9.57×109/L，血红蛋白测定107.00g/L，红细胞比容32.50%，中性粒细胞绝对数6.78×109/L，超敏CRP 21.04 mg/L。纤维蛋白原4.87g/L，D-二聚体试验0.81μg/ml。肝功能：谷丙转氨酶119.00 U/L，谷草转氨酶44.00 U/L，碱性磷酸酶142.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶96.00 U/L，白蛋白37.07g/L，前白蛋白165.60 mg/L。免疫检验：降钙素原0.08 ng/ml。
2020年2月23日胸部CT平扫：①两肺冠状病毒性肺炎，较2020年2月14日CT片比双肺吸收好转伴肺纤维化；建议治疗后复查。②两肺下叶部分支气管轻度扩张。③附见：肝内低密度灶，建议进一步检查。胆囊结石。
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，腑气不通证。
◎患者2020年2月23日胸部CT
［中医治则治法］ 宣肺解毒，通腑泄热。
［中医处方］ 孩儿参30g 黄芩15g 百部12g 生地30g 虎杖15g 垂盆草30g 谷芽、麦芽各15g 枳壳15g 莱菔子30g 石膏30g 大黄12g 白术15g 甘草6g
3剂（2020年2月25日至2020年2月27日）。
水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。
四 诊
2020年2月28日患者神清，精神较前佳，无明显咳嗽咳痰及喘促，胃纳较前佳，大便已行，小便不能自控。舌质红，苔厚腻。
［辅助检查］ 2020年2月27日尿常规：显示尿白细胞（+++），尿白细胞定量110.85/HPF。
◎患者2020年2月28日胸部CT
2020年2月28日胸部CT平扫：①两肺冠状病毒性肺炎，较2020年2月23日CT片比部分实变稍有吸收，部分磨玻璃范围稍增大，建议治疗后复查。②两肺下叶部分支气管轻度扩张。③附见：肝内低密度灶，建议进一步检查。胆囊结石。
［中医辨证分型］ 余邪未尽，湿热下注证。
［中医治则治法］ 通腑排毒，清热通淋。
［中医处方］ 黄芪30g 孩儿参15g 黄芩15g 百部9g 蒲公英30g 虎杖15g 垂盆草30g 谷芽、麦芽各15g 白术15g 泽泻15g 粉萆薢15g 车前子30g 枳壳15g 莱菔子30g 大黄12g 大腹皮15g 甘草6g
4剂（2020年2月28日至2020年3月2日）。
水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。酶36.00 U/L，谷草转氨酶18.00 U/L，白蛋白35.41g/L。凝血功能：纤维蛋白原4.30g/L，D-二聚体试验0.40μg/ml。尿白细胞（++），尿隐血试验（+++），尿白细胞定量40.05/HPF。
2020年3月2日胸部CT：①两肺冠状病毒性肺炎，较2020年2月28日CT片比部分病变稍有吸收，随访。②两肺下叶部分支气管轻度扩张。③ 附见：肝内低密度灶，建议进一步检查。胆囊结石。
［中医辨证分型］ 余邪未尽，湿热下注证。
［中医治则治法］ 通腑排毒，清热通淋。
［中医处方］ 治守前法。6剂（2020年3月3日至2020年3月8日）。
水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。
五 诊
2020年3月3日患者稍乏力，可适度床旁活动，2 L/分鼻导管吸氧后脉氧饱和度98%。胃纳可，大便畅，小便不畅，留置导尿中。舌质红，苔厚腻。脉细。
［辅助检查］ 2020年3月2日血常规：淋巴细胞绝对数1.43×109/L。肝功能：谷丙转氨
六 诊
2020年3月9日体力较前恢复，排尿顺畅，无咳嗽咳痰，无发热，无头晕。大便干结。舌红苔薄腻。
［辅助检查］ 2020年3月10日胸部CT平扫：两肺冠状病毒性肺炎，较2020年3月2日CT片比有好转，请随访。
［中医辨证分型］ 肺脾两虚证。
［中医治则治法］ 健脾益气养阴。
［中医处方］ 黄芪30g 孩儿参15g 黄芩15g 蒲公英30g 谷芽、麦芽各15g 白术15g 车前子30g 莱菔子30g 甘草6g 鸡内金15g 枳壳12g 当归15g 南沙参15g 麦冬10g 火麻仁6g
7剂（2020年3月9日至2020年3月15日）。
水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。
本例患者无发热时间超过3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年3月11日出院。
【按】 本例患者一诊时患者呼吸机已间断脱机，处于疾病恢复期，舌红苔白腻，属于疫毒闭肺，湿热内蕴。《黄帝内经》有云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八则齿发去。”此患者高龄，气血亏虚，脏腑功能减退，水谷精微运化失常，感染疫病之后，气虚血瘀，湿热内生，故在清热解毒化湿同时，还需固护正气。治疗上给予健脾化湿，清热宣肺。因患者夜间心烦不眠，给予合欢皮解郁安神。
二诊：患者仍有心烦，苔厚腻，继续健脾清热，加用郁金、芦根清热除烦。
三诊：患者肝功能异常，发热，大便秘结。疫病后期，气阴两伤，腑气不通，热瘀于内，故发热，便秘。证属肺热津伤，腑气不通。使用“提壶揭盖”法，清热宣肺，开上焦而通下焦郁滞，亦即《黄帝内经》所云“病在下取之上”。因患者肝损害，加用虎杖、垂盆草。
四诊：患者小便不能自控，尿常规提示尿路感染，余邪未尽，湿热下注，加用粉萆薢、车前子利湿通淋。
五诊：治守前法。
六诊：患者已无明显不适，略有大便干结，舌质红。疫病后期，气阴两虚，吴锡璜言“留得一分津液，便有一分生机”，治拟益气养阴加南沙参、北沙参、麦冬、火麻仁。