案114　湿瘟（疫毒闭肺证）

案114　湿瘟（疫毒闭肺证）

张某，男，65岁，职员。2020年1月25日16∶01入院。

［主诉］ 发热5日。

［现病史］ 患者2020年1月31日出现咯白黏痰，感乏力，无畏寒发热，至华山医院急诊，行咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性并经国家疾病预防控制中心复核确认，拟“新型冠状病毒肺炎”收住入上海市公共卫生临床中心诊治。

刻下：患者无发热，稍有乏力。

2020年3月2日中医首诊：患者目前ECMO+连续肾脏替代疗法（CRRT）+呼吸支持治疗维持中，目前呼吸机PC-BIPAP模式，PiO2 26 cm H2 O，Ps17 cm H2 O，PEEP 9 cmH2 O，FiO2 50%，VT 400 ml，呼吸20次/分，心率99次/分，血压161/64 mm Hg，血氧饱和度99%。2020年3月1日24小时补液量1 964 ml，肠内1 350 ml，尿量117 ml，解便110g，超滤量3 015 ml。

舌象如右、如下。

［既往史］ 有高血压病史，未服药。有糖尿病病史，用药不详。有阿尔茨海默病病史，具体不详。

［流行病学史］ 武汉人，长居上海，家中多人确诊新型冠状病毒肺炎，有确诊患者密切接触史。

［辅助检查］ 2020年2月1日血常规：白细胞计数7.55×109/L，红细胞计数4.09×1012/L，红细胞比容35.30%，中性粒细胞绝对数6.43×109/L，淋巴细胞绝对数0.68×109/L，超敏 CRP 120.10 mg/L。生 化 检 验：　白 蛋 白 24.95g/L，尿 素 14.57 mmol/L，肌 酐214.41μmol/L，葡萄糖31.43 mmol/L，乳酸3.57 mmol/L，血清肌钙蛋白I测定0.068 ng/ml，血清肌红蛋白测定157.70 ng/ml，B型钠尿肽前体测定1 738.00 pg/ml。凝血功能：纤维蛋白原9.61g/L，D-二聚体试验1.52μg/ml，凝血酶时间21.90秒。血气分析：全血剩余碱-4.0 mmol/L，血酸碱度7.29，血二氧化碳分压6.25 kPa，血氧分压8.10 kPa，血氧饱和度89.9%。细胞免疫：CD4百分比18%，CD4绝对值120 cell/μl。

2020年3月2日血常规：红细胞比容32.50%，淋巴细胞绝对数0.94×109/L，超敏CRP 118.56 mg/L。肝功能：L-γ-谷氨酰基转移酶491.00 U/L，乳酸脱氢酶475.00 U/L，总胆红素57.80μmol/L，白 蛋 白 35.36g/L，前 白 蛋 白 3.35 mg/L，肌 酐 153.71μmol/L，葡 萄 糖12.12 mmol/L，氨76.00μmol/L。钾6.20 mmol/L。血清肌钙蛋白I测定0.049 ng/ml，B型钠尿肽前体测定1 114.00 pg/ml。凝血功能：纤维蛋白原5.15g/L，D-二聚体5.87μg/ml。降钙素原2.41 ng/ml。免疫检验：CD3绝对值605 cell/ul，CD 4绝对值385 cell/μl，IL-6 191.64 pg/ml，IL-8 107.19 pg/ml，干扰素 （IFN-γ）114.59 pg/ml。

2020年2月1日胸部CT平扫：①两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，两侧胸腔少量积液，请结合临床随访复查。②主动脉及冠状动脉分支钙化。心包稍增厚。

2020年3月2日床旁胸片：两肺纹理清晰，两肺野见弥漫性斑片样磨玻璃密度影，边缘模糊，肺门形态大小位置未见异常；纵隔及气管居中未见移位，纵隔未见增宽，心影不大，两膈光整，两肋膈角模糊。

［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（危重型）；2型糖尿病；高血压；肾功能不全。

［西医治疗方案］ 氧疗：高流量氧气吸入。

口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次。阿比多尔0.2g，每日3次。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次。盐酸二甲双胍片500 mg，每日3次。阿托伐他汀钙片10 mg，每日1次。阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次。甲泼尼龙片4 mg，每日3次。雷贝拉唑钠肠溶片20 mg，每日1次。复方a酮酸片1 890 mg，每日3次。复方磺胺甲唑片0.48g，每日1次。熊去氧胆酸胶囊250 mg，每日2次。

鼻饲：肠内营养乳剂500 ml，每日1次。乙酰半胱氨酸颗粒0.2g，每8小时1次。

静脉滴注：甲强龙40 mg，每日1次。美罗培南0.5g，每12小时1次。卡泊芬净50 mg，每日1次。利奈唑胺600 mg，每12小时1次。头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，每12小时1次。卡泊芬净50 mg，每日1次。万古霉素1 000 mg，每日1次。人免疫球蛋白20g，每日1次，连用3日。人血白蛋白10g，每日1次。丹参多酚酸盐100 mg，每日1次。丁苯酞氯化钠注射液25 mg，每日2次。乌司他丁160万U，每8小时1次。银杏内酯注射液10 ml，每日1次。丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 500 mg，每日1次。门冬氨酸鸟氨酸注射液15g，每日1次。维生素C 5g，每日1次。还原型谷胱甘肽1.2g，每日1次。

静脉推注：胰岛素微泵。托拉塞米10 mg，每12小时1次。奥美拉唑针40 mg，每日1次。

皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每日1次。低分子肝素钙5 000 U，每日1次。重组人血小板生成素15 000 U，每日1次。

2020年2月7日患者出现脑梗死，予低分子肝素钙+阿司匹林肠溶片+他汀类药物+丹参多酚酸盐药物治疗。此后患者反复心力衰竭，控制补液量，加强利尿。

2020年2月14日进行气管插管。

2020年2月17日给予CRRT。

2020年2月18日给予ECMO支持治疗。

2020年2月22日予气管切开。

2020年3月10日患者情况好转撤ECMO。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。

［中医治则治法］ 解毒宣肺，清热化湿。

［中医处方］ 柴胡12g 桑白皮15g 白术30g 茯苓15g 垂盆草30g 金荞麦30g 孩儿参15g 谷芽、麦芽各15g 鸡内金12g 六神曲15g 赤芍15g 丹参18g 麦冬15g 败酱草15g 芦根30g 甘草6g 山药18g 浙贝母15g 半夏15g 虎杖15g

3剂（2020年3月3日至2020年3月5日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml鼻饲。

二　诊

2020年3月14日患者撤退ECMO后第3日，患者目前可自主睁眼，对指令无反应，舌质淡，苔薄白腻。

气管切开接呼吸机辅助通气，PSV模式，PS 12 cm H 2 O，PEEP 6 cm H 2 O，FiO2 40%，呼吸18次/分，血压164/63 mm Hg，血氧饱和度100%，心率80次/分，昨24小时入量2618 ml，尿量79 ml，超滤3 518 ml，解便350g。

［辅助检查］ 2020年3月14日血常规：白细胞计数13.35×109/L，红细胞比容27.70%，中性粒细胞绝对数10.03×109/L，淋巴细胞绝对数1.09×109/L，超敏CRP 18.97 mg/L。肝功能：L-γ-谷氨酰基转移酶321.00 U/L，乳酸脱氢酶350.00 U/L，总胆红素25.20μmol/L，白蛋白39.51g/L，尿素10.34 mmol/L，肌酐 148.00μmol/L，葡萄糖15.53 mmol/L。凝血功能：纤维蛋白原4.59g/L，D-二聚体试验 1.92μg/ml。生化检验：血清肌钙蛋白I测定0.064 ng/ml，血清肌红蛋白测定 19.05 ng/ml，B型钠尿肽前体测定2 380.00 pg/ml。免疫检验：CD 4百分比41.2%，CD 4绝对值444 cell/μl。

2020年3月13日床旁胸片：两肺纹理清晰，两肺野见弥漫性斑片样磨玻璃密度影，边缘模糊，肺门形态大小位置未见异常；纵隔及气管居中未见移位，纵隔未见增宽，心影饱满，两膈光整，两肋膈角模糊。(https://www.daowen.com)

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。

［中医治则治法］ 解毒宣肺，清热化湿。

［中医处方］ 白术30g 茯苓15g 垂盆草30g 金荞麦30g 孩儿参15g 谷芽、麦芽各15g 鸡内金12g 六神曲15g 赤芍15g 丹参18g 麦冬15g 败酱草15g 芦根30g 甘草6g 山药18g 浙贝母15g 半夏15g 虎杖15g 党参15g 泽泻15g 陈皮10g

3剂（2020年3月14日至2020年3月16日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml鼻饲。

三　诊

2020年3月17日患者大便无，腹略膨隆。舌质淡，苔薄白腻。

目前气管切开接呼吸机辅助通气，瑞芬0.5 ml/h，前PSV模式，PS 13 cm H 2 O，PEEP 5 cm H2 O，FiO2 35%，呼吸23次/分，心率73次/分，血压148/69 mm Hg。昨24小时体温最高37℃，昨24小时入量2 579 ml，尿量67 ml，解便0g，超滤3 200 ml。

［辅助检查］ 2020年3月17日血常规：白细胞计数14.33×10 9/L，红细胞比容29.60%，中性粒细胞绝对数11.19×109/L，淋巴细胞绝对数1.23×109/L，超敏CRP 8.21 mg/L。生化检验：L-γ-谷氨酰基转移酶292.00 U/L，白蛋白43.75g/L，尿素9.83 mmol/L，肌酐163.42μmol/L，血清肌钙蛋白I测定0.053 ng/ml，血清肌红蛋白测定38.36 ng/ml，B型钠尿肽前体测定2 581.00 pg/ml。氨60.00μmol/L。凝血功能：纤维蛋白原4.24g/L，D-二聚体试验1.85μg/ml。免疫检验：降钙素原 1.28 ng/ml。

2020年3月17日床旁胸片：两肺纹理清晰，两肺野见弥漫性斑片样磨玻璃密度影，边缘模糊，肺门形态大小位置未见异常；纵隔及气管居中未见移位，纵隔未见增宽，心影饱满，两膈光整，两肋膈角模糊。较2020年3月13片比大致相仿。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，腑气不通证。

［中医治则治法］ 解毒宣肺，通腑理气。

［中医处方］ 党参20g 白术30g 茯苓15g 金荞麦30g 孩儿参15g 谷芽、麦芽各15g 鸡内金12g 六神曲15g 甘草6g 山药18g 泽泻10g 陈皮10g 苍术10g 山楂15g 山茱萸10g 枳壳10g 火麻仁20g 川厚朴10g

6剂（2020年3月17日至2020年3月22日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml鼻饲。

四　诊

2020年3月23日患者目前神志较前略清醒，对指令有反应，舌质淡，苔薄白腻。

目前气管切开接呼吸机辅助通气，PSV模式，PS 15 cm H 2 O，PEEP 4 cm H 2 O，FiO2 35%，呼吸21次/分，心率73次/分，血压148/62 mm Hg。昨24小时体温最高37.9℃。昨24小时入量1 634.2 ml，静脉394.2 ml，肠内1 240 ml，尿量63 ml，解便800g，超滤1 845 ml。

［辅助检查］ 2020年3月23日血常规：白细胞计数10.85×109/L，红细胞比容25.00%，中性粒细胞绝对数7.86×109/L，淋巴细胞绝对数1.31×109/L，超敏CRP 13.46 mg/L。凝血功能：纤维蛋白原4.77g/L，D-二聚体试验1.35μg/ml。生化检验：L-γ-谷氨酰基转移酶223.00 U/L，白 蛋 白 41.04g/L，前 白 蛋 白 305.22 mg/L，尿 素 16.41 mmol/L，肌 酐271.18μmol/L，氨85.00μmol/L。血清肌钙蛋白I测定0.041 ng/ml，血清肌红蛋白测定11.72 ng/ml，B型钠尿肽前体测定1 605.00 pg/ml。免疫检验：降钙素原1.81 ng/ml。

2020年3月23日床旁胸片：两肺纹理清晰，两肺野见散在斑片样磨玻璃密度影，边缘模糊，肺门形态大小位置未见异常；纵隔及气管居中未见移位，纵隔未见增宽，心影饱满，两膈光整，两肋膈角尚锐利。较2020年3月21日片比两肺病变稍吸收变淡。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。

［中医治则治法］ 健脾补肾，利水祛湿。

［中医处方］ 党参15g 白术20g 茯苓15g 陈皮12g 苍术15g 熟地黄30g 山药30g 黄芪15g 淡附片12g 黄芩12g 丹参15g 当归15g 白花蛇舌草30g 紫花地丁15g 重楼15g 甘草9g

3剂（2020年3月23日至2020年3月25日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml鼻饲。

◎患者2020年3月23日床旁胸片

五　诊

2020年3月25日患者目前神志尚清，对指令有反应，舌淡苔薄白腻。

目前气管切开接呼吸机辅助通气，PSV模式，PS 11 cm H 2 O，PEEP 4 cm H 2 O，FiO2 35%，呼吸20次/分，心率88次/分，血压166/76 mm Hg。昨24小时体温最高37℃，昨24小时入量1 682 ml，静脉422 ml，肠内1 260 ml，尿量103 ml，解便610g。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。

［中医治则治法］ 健脾补肾。

［中医处方］ 党参15g 白术20g 茯苓15g 陈皮12g 苍术15g 熟地黄30g 山药30g 菟丝子15g 女贞子15g 当归15g 川芎15g 肉苁蓉15g 淡附片9g 桂枝9g 牡蛎30g 龙骨30g 山茱萸15g

3剂（2020年3月26日至2020年3月28日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml鼻饲。

【按】 此患者一诊时在病情高峰期，ECMO+CRRT+呼吸支持治疗维持中，生命体征稳定，无发热，大便量少，舌淡苔白腻。本病以“湿”为主要特点，就诊时患者大便少，因肺与大肠相表里，大肠与脾胃皆与消化系统有关，是以当以健脾化湿为主。脾胃得运，一方面，气血生化正常，机体得以濡养，稍佐益气之品，肺气得养，卫气则盛，邪不可干。凝血指标提示患者有高凝倾向，加用赤芍、丹参、败酱草等凉血活血。

二诊时患者神志转清，舌淡苔薄白腻，治疗上仍以健脾化湿、固护胃气为主。

三诊时患者无大便，腹部略有胀气，《三因极一病证方论·胀满叙论》曰：“肺气不传，必胀于大肠。”说明肺失肃降、气机不畅，则导致肠道胀满，加火麻仁、枳壳、川厚朴通腑理气消胀。

四诊吴鞠通在《温病条辨》中言：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”患者尿少，给予健脾胃补肾气，加白花蛇舌草、紫花地丁、重楼利水祛湿，兼当归、丹参活血，改善肾功能。

五诊时患者神志已清，呼吸机脱机准备中。患者糖尿病、肾功能衰竭基础之上，合并重型肺炎，治疗以补肾健脾为主，以肾气丸合四君子汤，加龙骨、牡蛎培本固脱，复阳安神。