案115　湿瘟（疫毒闭肺，热入营血证）

案115　湿瘟（疫毒闭肺，热入营血证）

黄某，男，80岁，退休。2020年1月26日19∶09入院。

［主诉］ 咳嗽20余日。

［现病史］ 患者自2020年1月16日自武汉来上海。2020年1月25日因反复干咳至曙光医院就诊，入院氧饱和度88%，查血常规：白细胞计数4.81×109/L，淋巴细胞百分比20.6%，咽拭子甲型流感病毒、乙型流感病毒均阴性，胸部CT平扫双肺散在炎症。2020年1月26日患者出现咳痰，予哌拉西林钠抗感染，多索茶碱、甲强龙抗炎解痉，阿昔洛韦抗病毒，氨溴索化痰，胸腺肽增强免疫等治疗。患者咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性并经国家疾病预防控制中心复核确认，现拟“新型冠状病毒肺炎”收住入上海市公共卫生临床中心进一步诊治。

2020年2月7日中医首诊：患者每日发热至38.5℃以上，要用冰毯降温，同时伴有便秘，腹部膨隆，叩之如鼓，舌质淡红少津，苔薄白，脉沉细。

目前机械通气中，呼吸机VC-SIMV模式，FiO2 60%，VT 500 ml，呼吸20次/分，PEEP 10 mm H 2 O，心率79次/分，血压127/61 mm Hg，心率89次/分，血氧饱和度96%。

［既往史］ 有冠心病病史，具体用药不详，行心脏起搏器植入术。

［流行病学史］ 患者生于湖北省，生长于湖北省。2020年1月16日自武汉来上海。

［辅助检查］ 2020年1月29日血常规：白细胞计数17.26×109/L，红细胞比容42.90%，中性粒细胞绝对数16.59×109/L，淋巴细胞绝对数0.40×109/L，超敏CRP 140.35 mg/L。红细胞沉降率80 mm/h。生化检验：全血剩余碱2.0 mmol/L，血酸碱度7.44，血二氧化碳分压5.19 kPa，血氧分压11.30 kPa，氧饱和度97.1%。凝血功能：凝血酶原时间18.00秒，纤维蛋白原8.29g/L，D-二聚体试验2.05μg/ml。生化检验：乳酸脱氢酶556.00 U/L，总胆红素46.60μmol/L，白蛋白39.59g/L，尿素7.65 mmol/L，肌酐75.16μmol/L，葡萄糖7.83 mmol/L，乳酸3.37 mmol/L，血清肌钙蛋白I测定0.162 ng/ml，血清肌红蛋白测定44.35 ng/ml，B型钠尿肽前体测定1 218.00 pg/ml。免疫检验：降钙素原1.24 ng/ml。

2020年2月7日血常规：白细胞计数3.69×109/L，红细胞比容48.90%，中性粒细胞绝对数3.51×109/L，淋巴细胞绝对数0.08×109/L，超敏 CRP 26.50 mg/L。红细胞沉降率55 mm/h。肝肾功能电解质：谷丙转氨酶177.00 U/L，谷草转氨酶35.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶88.00 U/L，乳酸脱氢酶469.00 U/L，总胆红素21.60μmol/L，直接胆红素12.10μmol/L，白蛋白36.15g/L，钾4.70 mmol/L，氯106.00 mmol/L，钠 148.00 mmol/L，尿素21.24 mmol/L，肌酐65.35μmol/L。凝血功能：INR 1.45，PTA 58.00%，凝血酶原时间17.90秒，纤维蛋白原1.54g/L，D-二聚体试验 ＞20μg/ml。

2020年1月26日胸部CT平扫：①两肺冠状病毒肺炎，请结合临床治疗后复查。②心脏起搏器植入术后。③肝脏、两肾多发低密度灶，囊肿可能，建议进一步检查。④胆囊多发小结石，胆总管远端小结石。

2020年2月4日床旁胸片：两肺野见弥漫分布的磨玻璃样密度增高影，两肺弥漫性冠状病毒肺炎，较2020年2月3日片相仿，建议必要时胸部CT精确对比。

2020年2月7日床旁胸部正位片：两肺弥漫性冠状病毒肺炎，较2020年2月6日片左下肺野病灶略进展，请随访。

［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（危重型）。

［西医治疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2粒，每12小时1次。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连用5日。肠内营养粉，分次口服。酪酸梭菌活菌片20 mg，每日3次。单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg，每日1次。曲美他嗪片20 mg，每日3次。美托洛尔片25 mg，每日2次。胺碘酮片200 mg，每日2次。奥氮平片10 mg，每晚1次。氯硝西泮片1 mg，每日2次。

鼻饲：肠内营养混悬液500 ml，每日1次。

静脉滴注：莫西沙星0.4g，每日1次。

美罗培南1g，每8小时1次。卡泊芬净50 mg，每日1次。利奈唑胺600 mg，每12小时1次。哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次。左氧氟沙星0.5g，每日1次。甲强龙40 mg，每12小时1次，连用3日；减量甲强龙20 mg，每12小时1次，连用5日。人免疫球蛋白20g，每日1次，连用5日。人血白蛋白10g，每日1次。复方氨基酸注射液20.65g，每日1次。多种微量元素10 ml，每日1次。丁二磺酸腺苷甲硫氨酸1 000 mg，每日1次。谷胱甘肽1.8g，每日1次。

静脉推注：乌司他丁160 U，每8小时1次。奥美拉唑40 mg，每日1次。

皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每日1次。低分子肝素钙5 000 U，每日1次。

2020年1月29日患者出现呼吸衰竭，予气管插管有创辅助通气治疗。

2020年2月5日行气管切开。患者呼吸功能逐渐好转，复查床旁胸片提示肺部感染好转，于2020年2月21气切封堵。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，热入营血证。

［中医治则治法］ 清营凉血，通腑泄热。

［中医处方］ 灌肠方：大承气汤加败酱草30g 灌肠，每日2次。

鼻饲方：水牛角15g 生地15g 玄参10g 淡竹叶6g 麦冬10g 丹参10g 金银花15g 鸡内金15g 豆蔻6g 莱菔子15g 厚朴10g 石膏15g 天花粉15g 枳实10g

3剂（2020年2月7日至2020年2月9日）。

浓煎100 ml，每日2次鼻饲。

二　诊

2020年2月10日患者热度稍降，38℃左右，便秘转为腹泻，每日3～4次。查其四肢黏液性水肿，按之无凹陷，舌质淡，苔白腻。

机械通气中，VC-SIMV模式，FiO2 50%，血氧饱和度98%，心率78次/分。间断自行睁眼，可对指示有反应。

［中医辨证分型］ 湿困脾胃证。

［中医治则治法］ 健脾化湿。

［中医处方］ 党参20g 茯苓15g 白术10g 甘草6g 桔梗6g 山药15g 白扁豆15g 陈皮10g 苍术15g 藿香10g 草果仁6g 干姜10g 半夏10g 黄芪15g 谷芽、麦芽各15g

3剂（2020年2月10日至2020年2月12日）。

浓煎100 ml，每日2次鼻饲。

三　诊

2020年2月13日患者腹泻消失，水肿稍有好转，舌质淡，苔白腻。

［辅助检查］ 2020年2月9日凝血功能：凝血酶原时间16.20秒，D-二聚体试验7.43μg/ml。2020年2月10肝功能：谷丙转氨酶153.00 U/L，谷草转氨酶42.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶105.00 U/L，乳酸脱氢酶375.00 U/L，总胆红素23.80μmol/L，白蛋白 39.40g/L。钾 5.50 mmol/L，葡 萄 糖8.26 mmol/L。血常规：白细胞计数9.71×109/L，红细胞比容27.10%，中性粒细胞绝对数8.96×109/L，淋巴细胞绝对数0.36×109/L。血清肌钙蛋白I测定0.081 ng/ml，血清肌红蛋白测定112.10 ng/ml，B型钠尿肽前体测定1 659.00 pg/ml。红细胞沉降率43 mm/h。CRP 10.90 mg/L。免疫检验：降钙素原0.21 ng/ml。

2020年2月12日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒肺炎，较2020年2月10日片比右肺上叶病变部分吸收。(https://www.daowen.com)

［中医辨证分型］ 湿困脾胃证。

［中医治则治法］ 健脾化湿。

［中医处方］ 方药同前。3剂（2020年2月13日至2020年2月15日）。

四　诊

2020年2月16日患者痰多稀薄，水肿消失，大便黏滞。舌质淡红，苔白厚腻。

患者气管切开呼吸机辅助通气，CPAP模式，PEEP 5 mm Hg，PSV 7 mm Hg，FiO235%，血氧饱和度98%。昨日入量：昨入量1 697 ml ml，尿量2 010 ml，大便1次。

［辅助检查］ 2020年2月16日血常规：白细胞计数10.16×109/L，红细胞比容29.10%，中性粒细胞百分比84.20%，超敏CRP 57.48 mg/L。生化检验：钾 4.30 mmol/L，氯109.00 mmol/L，钠145.00 mmol/L。血清肌钙蛋白I测定0.176 ng/ml。免疫检验：降钙素原0.19 ng/ml。凝血酶原时间 17.10 秒，纤维蛋白原 5.79g/L，D-二聚体试验1.35μg/ml。

2020年2月14日床旁胸片：① 两肺弥漫性冠状病毒肺炎，较2020年2月10日片比右肺病灶进展，请随访。②心脏起搏器置入术后。

［中医辨证分型］ 湿困脾胃证。

［中医治则治法］ 健脾化湿。

［中医处方］ 党参20g 茯苓15g 苍术、白术各10g 甘草6g 桔梗6g 山药15g 白扁豆15g 陈皮10g 广藿香10g 干姜10g 半夏10g 黄芪15g 谷芽、麦芽各15g 葶苈子10g 紫菀10g 桑白皮10g

5剂（2020年2月16日至2020年2月20日）。

浓煎100 ml，每日2次鼻饲。

五　诊

2020年2月21日患者已脱机。痰少质黏，无胸闷气促气急，二便可。舌质淡红，苔少。

［辅助检查］ 2020年2月20日血常规：白细胞计数6.43×109/L，中性粒细胞百分比79.70%，淋巴细胞百分比6.50%，淋巴细胞绝对数0.42×109/L，超敏CRP 36.49 mg/L。生化检验：白蛋白40.44g/L，前白蛋白127.28 mg/L，钾4.40 mmol/L，氯 106.00 mmol/L，钠147.00 mmol/L，肌酐60.03μmol/L，葡萄糖6.36 mmol/L。血清肌钙蛋白I测定0.054 ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间15.50秒，D-二聚体试验1.06μg/ml。免疫检验：降钙素原 0.06 ng/ml。

［中医辨证分型］ 肺热阴伤，余邪未尽证。

［中医治则治法］ 滋阴润肺，清解余邪。

［中医处方］ 孩儿参15g 白术15g 苍术10g 厚朴12g 陈皮10g 山药18g 川贝母6g 茯苓20g 藿香9g 芦根30g 杏仁9g 桑白皮15g 生熟薏苡仁各15g 鸡血藤15g 北沙参15g 麦冬12g 甘草6g

5剂（2020年2月21日至2020年2月25日）。

水煎服，每日2次。

六　诊

2020年2月26日患者精神较前佳，四肢软，无呼吸窘迫，胸闷等不适，二便可。舌质红，苔少。

［辅助检查］ 2020年2月25日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒肺炎，较2020年2月14片比相仿。

［中医辨证分型］ 肺脾两虚证。

［中医治则治法］ 健脾补气，滋养肺阴。

［中医处方］ 黄芪30g 孩儿参15g 白术15g 茯苓15g 陈皮10g 桑白皮15g 川贝母6g 百部9g 北沙参15g 麦冬15g 半枝莲30g 当归15g 黄连9g 黄芩15g 枳壳15g 谷芽15g

5剂（2020年2月26日至2020年3月2日）。

水煎服，每日2次。

本例患者无发热时间超过3日，新型冠状病毒核酸连续两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，符合出院标准，于2020年3月2日出院。

患者治疗前后水肿变化见下图。

患者体温变化见下图。

【按】 本患者为危重症患者，呼吸机支持治疗中。此因疫毒之邪入侵，热扰营血，故患者发热，便秘，舌质干。给予清营汤加减。张秉成《成方便读》卷三：“……方中犀角、黄连，皆入心而清火。犀角有清灵之性，能解夫疫毒；黄连具苦降之质，可燥乎湿邪，二味为治温之正药。热犯心包，营阴受灼，故以生地、玄参滋肾水，麦冬养肺金，而以丹参领之入心，皆得遂其增液救焚之助……”因患者气分表现不明显，故去金银花、连翘，营分热盛，在通腑灌肠以外，又在鼻饲方中加入石膏、天花粉，增强清热功效。

二诊时，患者通腑之后热退，但寒凉药物损伤脾胃，而致腹泻。观其四肢黏液性水肿，按之无凹陷，舌质淡，苔白。诊断脾胃虚寒，给予参苓白术散健脾化湿，加用藿香、草果仁、干姜温化寒湿，谷芽、麦芽健脾护胃。

三诊治守同前。

四诊，患者水肿渐退，治疗有效，继续健脾化湿，加用葶苈子、紫菀、桑白皮利水消肿，泻肺化痰平喘。

五诊患者已脱机，痰少质黏，考虑肺病后期，肺阴耗伤，痰少质黏，用沙参麦冬汤加减，沙参、麦冬养阴生津，桑白皮、川贝母、杏仁、芦根清肺止咳，孩儿参、苍术、白术、藿香、陈皮、生熟薏苡仁健脾理气。

六诊恢复期，疫毒日久，肺脾两虚，治疗以健脾补气，滋养肺阴为主，黄芪配孩儿参，补气效果佳，白术、茯苓、陈皮、谷芽健脾燥湿，沙参、麦冬养阴润肺，百部、桑白皮止咳，半枝莲、黄连、黄芩清热。