（三）病理学诊断
对软组织肉瘤进行组织病理学检查，不仅是软组织肉瘤获得确诊的重要方法，也是进行术后病理分期（p TNM）的重要依据，对指导临床治疗和判断预后具有十分重要的价值［1］。
1.软组织肉瘤的病理分类 即将发布的WHO软组织肉瘤新分类将包括12大类，各类肿瘤又包含很多种疾病类型，参见附表1。
2.软组织肉瘤的常规病理学检查
（1）标本类型
1）活检标本：包括细针穿刺活检标本（fine needle aspiration，FNA）、芯针穿刺活检标本（core needle biopsy，CNB）、切取活检标本（incisional biopsy）、切除活检或摘除 标本 （excisional biopsy or enucleation）、咬取活检标本（bite biopsy）。
2）手术切除标本：包括病灶内切除（intralesional resection）、边缘性切除（marginal resection）、局部扩大切除（wide local excision）、间室切除（compartmentectomy）、根治性切除（radical excision）和截肢（amputation）等多种标本类型。
（2）检验步骤
1）标本拍照：包括新鲜状态下和经福尔马林固定后的大体形态，标本旁应放置标尺。
2）肉眼检查：记录包膜、大小、颜色、质地和切面情况，若有坏死，应估算坏死的范围在整个肿瘤中所占的百分比。
3）标本处理：有条件的单位在标本固定前，应切取少量的新鲜组织，以备做分子病理学检测之用。对手术切除标本应用染料标识出各个切缘，并测量肿瘤距各切缘的距离。
4）标本取材：固定后的标本按照常规取材，应尽量多取能够代表肿瘤的组织块（包括坏死灶），建议至少取肿瘤的一个切面，以保证阅片全面，并有足够的组织块供免疫组织化学标记或分子病理学检测，或满足外送会诊的需要。
（3）术中冷冻切片：术中冷冻切片多适用于判断切缘情况，但某些肿瘤也不适合，如侵袭性纤维瘤病和高分化脂肪肉瘤等。
不主张对软组织肉瘤进行术中冷冻切片诊断。对一些可能需要采取重大手术（如截肢术等）的病例，应尽可能在术前通过各种活检方法获得确诊，结合影像学检查确定手术方式和手术范围。
（4）活检病理诊断
1）细针穿刺活检：主要目的是证实有无恶性肿瘤的存在，在可能的情况下，再进一步确定是否为间叶性肿瘤。(https://www.daowen.com)
2）芯针穿刺活检：病理医生需注意：①临床、影像和病理三结合；②诊断间叶性肿瘤之前，除外其他类型肿瘤（癌、恶性淋巴瘤和恶性黑色素瘤等）；③开展免疫组化标记时遵循由少至多逐步进行的原则，一般先选择4～5个具有代表性的标记（如AE1/AE3、CD34、α-SMA、desmin和S-100蛋白），有了大致的方向以后还可以再加做，或加做分子检测。
（5）病理报告：软组织肉瘤的病理报告应包括标本的类型、肿瘤解剖部位（如头颈部、胸壁、腹壁、背部、腹股沟、会阴和外生殖区、腹膜后、胸腔内、四肢和四肢带、手、腕、足和踝等）、肿瘤组织学类型（参照WHO分类）、分级（参照FNCLCC分级系统）、ICD-O编码、ICD-11编码、肿瘤大小［长径（cm）×横径（cm）×纵径（cm）］、累及深度（如真皮、皮下、筋膜、筋膜下、肌肉内、腹腔内、胸腔内和腹膜后）、切缘情况（注明最近一侧切缘距肿瘤的距离）、坏死在肿瘤中的百分比、是否有血管侵犯和辅助检查的结果（如免疫组化和分子病理学检测等）。
3.软组织肉瘤的辅助检查
（1）免疫组化：免疫组化不仅在软组织肉瘤的诊断和鉴别诊断中起非常重要的作用，而且在指导靶向治疗或预测肿瘤的生物学行为等方面也有广阔的应用前景。但要强调的是，免疫组化只是一种辅助性手段，有其自身的局限性，并不能代替传统的组织学检查，后者才是病理学诊断的基础。软组织肉瘤常用的免疫组化标记参见附表2［2］。
（2）分子检测：常用的分子病理学检测方法为荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH），其次为聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）和一代测序（Sanger测序）。目前在实际工作中，开展较多的为FISH和采用一代测序（Sanger测序）检测软组织和骨肿瘤中的基因突变，参见附表3和附表4［3］。新的检测技术包括单核苷酸多态性阵列（SNP-array）、基因表达微阵列分析、RNAseq、基于锚定多重PCR的靶向NGS和基于荧光的NanoString nCounter等［4］，有助于发现软组织肉瘤中新的基因异常［5］，对软组织肉瘤的分子诊断和潜在的靶向治疗具有重要的价值，有条件的单位应积极开展。
4.软组织肉瘤的分级 软组织肉瘤的组织学分级对诊断、治疗和预后估计非常重要。术前曾行辅助性放化疗或靶向治疗者，不适合再作分级。目前采用比较多的是法国癌症中心联合会（Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer，FNCLCC）的评分及分级系统，参见附表5。
关于软组织肉瘤的分级有几点说明：①大多数的软组织肉瘤，其组织学类型业已代表了其分级，如高分化脂肪肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、婴幼儿纤维肉瘤等为Ⅰ级，多形性未分化肉瘤、尤因肉瘤、横纹肌肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤和恶性肾外横纹肌样瘤等为Ⅲ级，从事软组织肉瘤诊治的临床医生应熟悉常见的软组织肉瘤类型及其所对应的病理分级，参见附表6；②一些软组织肉瘤的组织学分级价值不大或非常有限，与肿瘤的生物学行为并不对应，如血管肉瘤、上皮样肉瘤和软组织透明细胞肉瘤等；③一些临床特点在很大程度上决定了软组织肉瘤的生物学行为，尤其是生长部位（浅表或深部，近端或远端，内脏或周围软组织等）、生长方式（局限或浸润，单发或多发）和肿瘤的大小等。
5.软组织肉瘤的pTNM分期 p TNM分期是在治疗前获得的证据再加上手术和病理学检查获得新的证据予以补充和更正而成的分期。p T能更准确地确定原发性肿瘤的范围、浸润深度和局部播散情况；p N能更准确地确定切除的淋巴结有无转移以及淋巴结转移的数目和范围；p M可在显微镜下确定有无远处转移。软组织肉瘤的p TNM分期参见附表7，分期的分组参见附表8。
（王 坚）
参考文献
[1]王坚，范钦和.软组织肉瘤病理诊断中的问题和挑战[J].中华病理学杂志，2016，45（1）:6-9.
[2]韩安家，阎晓初，王坚.软组织肉瘤病理诊断免疫组化指标选择专家共识（2015）[J].临床与实验病理学杂志，2015，31（11）:1201-1204.
[3]软组织和骨肿瘤分子病理学检测专家共识（2019年版）编写专家委员会.软组织和骨肿瘤分子病理学检测专家共识（2019年版）[J].中华病理学杂志，2019，48（7）:505-509.
[4]Groisberg R，Roszik J，Conley A，etal.The roleofnex-tgenerationsequencing in sarcomas:evolution from lightmicroscope tomolecularmicroscope[J].CurrOncol Rep，2017，19（12）:78.
[5]Miettinen M，Felisiak-Golabek A，ContrerasA L，etal.New fusion sarcomashistopathology and clinical significance of selected entities[J].Hum Pathol，2019，86:57-65.