外科治疗

手术切除是软组织肉瘤的重要治疗手段。对于早期或低度恶性软组织肉瘤而言，单纯手术治疗即可彻底切除肿瘤，达到治愈目的；对于不能彻底切除的肿瘤或转移性肿瘤而言，减瘤手术依然是综合治疗的重要组成部分。

手术方式的选择主要取决于肿瘤的病理类型、原发或转移、临床分期（包括大小、部位、边界等）以及患者自身状况等多方面的因素，其中肿瘤边界的判断尤为重要。临床治疗为实现切缘阴性的目标，建议整块切除包括肿瘤确切边缘及其以外1～2 cm内的所有组织。虽然，软组织肉瘤安全外科边界的范围受肿瘤周围正常组织类型、解剖结构和重要器官的影响，但至少应该切除包括连续完整的环绕肿瘤的正常组织，或具有阻止肿瘤局部侵袭的天然屏障。高级别软组织肉瘤在术后功能恢复与安全边界发生矛盾时，通常以牺牲部分功能为代价。外科手术的设计取决于这些正常组织的“质量”，如深筋膜的自然抗侵袭性明显优于疏松结缔组织。

术前对于原发性软组织肉瘤边界的确定主要依赖于影像学检查，如CT及MRI等。此外，FDG-PET检查在临床中的广泛运用，对于肿瘤性质的判断及患者全身情况的评估也起到了重要作用。软组织肉瘤也可出现远处脏器的转移，以肺、肝为最常见，其中肢体肉瘤出现肺转移多见，胃肠道来源的软组织肉瘤常出现肝转移。对于此类患者，如病情允许，施行转移灶的完整切除依然有利于延长患者生存期。

不规范的手术操作及缺乏安全的外科边界，是术后复发的关键愈后因素，诸多人为因素，特别是不具备手术治疗软组织肉瘤经验者操作时，往往会导致：①术前对肿瘤良、恶性和外科边界估计不足，需要非计划再次手术；②人为破坏肿瘤包膜不能完整切除肿瘤；③活检穿刺道不包括在手术切除的范围内；④手术中反复挤压肿瘤组织等导致局部高复发率甚至人为的远处转移。

规范的手术操作建议：①术前基于病理和MRI等资料的仔细的手术计划，设计最佳瘤体取出路径和重建所需的技术准备；②将活检道与肿瘤作为一个整体同时切除；③直视下必须努力获得安全边界，必要时可以同期进行两个方向的显露，如躯干、骨盆的软组织肉瘤；④误入肿瘤时，无论是否达到肿瘤实质，均应立即严密缝合并扩大切除；⑤贴肿瘤面切除时需要特别标记，并在术后获取切源信息；⑥切除的标本必须标记极相，并要求病理医生出具边缘是否残留的评价报告；⑦肢体位置较深的高级别软组织肉瘤尽量间室切除或间隙切除；⑧对于化疗敏感的高级别肿瘤，术前评估难以达到安全的外科边界时，可以请肿瘤内科会诊行新辅助化疗，直至获取可能的安全边界。(https://www.daowen.com)

非计划再次手术是指软组织肉瘤患者在第1次手术时因各种原因导致肿瘤残留（R1～R2切除），或切缘未达到安全外科边界，需接受计划外再次手术。计划外再次手术时，肿瘤大多已不存在，可以将手术部位周围的瘢痕组织看作是反应层来评定，依照原发肿瘤的病理学特征，遵循上述普遍性治疗原则，再次手术。

软组织肉瘤手术不必像上皮性肿瘤一样，需要进行常规清扫区域淋巴结。对于容易发生淋巴结转移的透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等，应常规检查淋巴结，如影像学怀疑有淋巴结转移，应在切除原发肿瘤的同时行区域淋巴结清扫术，术后病理学检查证实区域淋巴结转移或侵及包膜外者需要补充放疗。

在明确肿瘤组织病理学诊断的基础上，需要制订完善的术前治疗计划：术前新辅助化疗及放疗等综合治疗手段可以为R0切除带来帮助。对于化疗敏感的高级别类型的肿瘤，术前新辅助化疗及放疗等不仅可有效控制肿瘤进展，使肿瘤与周围正常组织间的边界更为清晰，甚至可以使肿瘤缩小、降期，从而获得相对安全的外科边界，使得原本无法手术切除的患者获得手术机会，原本无法完整切除的肿瘤可以完整切除。此外，合适的新辅助化疗有可能减少患者远处转移的机会。

但需要注意的是，对于新辅助化疗及放疗等综合治疗手段需要全面评估、谨慎选择。尽管综合治疗有时可以使患者获益，赢得手术机会，但同样可能影响患者全身状况及手术部位局部软组织情况，使得患者无法耐受手术或出现术后切口不愈合、延迟愈合以及瘢痕形成等并发症。对于累及脊柱的软组织肉瘤，由于往往伴有神经功能方面的异常，通常需要尽快手术，对术前新辅助放、化疗等措施需要充分评估患者的获益，以免造成脊髓神经的不可逆损伤。

（肖建如　郝永强）