四肢
软组织肉瘤是来源于脂肪、筋膜、肌肉、纤维、淋巴及血管的罕见恶性肿瘤，可以来自任何身体部位的间充质组织。软组织肉瘤有不同的组织学、生物学特性和不一样的局部浸润、血行和淋巴转移倾向。按身体不同部位的发病概率排列为下肢、躯干、头颈、上肢。本病中老年人发病率较高，无性别差异。软组织肉瘤可发生于任何部位，约75%的病变位于四肢。
【概述】
手术治疗是软组织肉瘤的主要治疗措施，能够明显改善患者的预后。2018年美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的软组织肉瘤治疗指南认为，进行局部肿瘤切除的保肢手术，不论是否联合放疗，都是比较有效的软组织肉瘤治疗方案；对于大多数的四肢软组织肉瘤的患者，推荐进行保肢手术来实现局部肿瘤的控制［1］。
指南提出，对于软组织肉瘤的手术目标是在肿瘤完整切除的前提下，尽量保留肢体的功能。只有在肿瘤不能完整切除，或切除时必须牺牲重要的组织结构才能达到足够的安全边界时才考虑进行截肢手术。
【术前评估和准备】
软组织肉瘤常常会给外科医生带来很多的挑战，因此，对于软组织肉瘤的治疗应该进行多学科的协作，如进行新辅助的化疗和放疗等。手术治疗的目标是进行无肿瘤残留的切除，但是在一些富有挑战的病例中，手术前必须考虑如何平衡手术切缘和患者的术后功能以及生活质量，术中如何进行骨与软组织的重建［2］。
磁共振（MR）成像是软组织肉瘤局部评估最有用的方法，需要关注的方面有：肿瘤大小、深浅、生长方式（在间室内或成侵袭性生长）、累及范围、包膜是否清晰、周围是否有水肿、血管神经束有无侵犯、骨骼有无侵犯、淋巴结有无受累、肿瘤是否有主要的滋养血管（可考虑进行术前血管栓塞）。
【手术治疗】
四肢软组织肉瘤的手术切除应以扩大的广泛切除为主，即完整切除肿瘤组织、不进入肿瘤，并且在肿瘤周围留有足够的正常组织边缘，同时要尽可能保留主要的神经血管结构。如果肿瘤组织有包膜，则手术切除应在肿瘤包膜外的组织进行，如果肿瘤没有明显的包膜，则切除应在肿瘤外未受累及的正常组织进行。
1.活检 病理学在肿瘤患者的治疗方案制订中具有重要的作用，几乎所有需要手术切除的四肢软组织肉瘤在切除前都应进行活检。活检切口应设计在适当的位置，以便在手术时完全切除。对于四肢软组织肉瘤，通常使用纵向切口。研究表明，与切开活检相比，穿刺活检是安全的，且创伤较小［3］。切开活检的主要优点是病理学家可以获得更多的组织，以明确诊断和进行额外的细胞学检查。
2.组织学类型对手术的影响 病理学检查结果对于软组织肉瘤的治疗有指导意义。一些特殊类型的软组织肉瘤，如腺泡型横纹肌肉瘤和促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤，化疗是主要的治疗手段，不一定需要进行手术治疗。
1 mm的切缘对于低级别或不太具有侵袭性的肉瘤是足够的。相反，高级别肉瘤如果沿着组织平面扩散并有转移倾向，则可能需要更广泛的手术切缘。黏液样纤维肉瘤以侵犯筋膜和其他周围组织为特征，这类肿瘤较其他组织亚型的侵袭性更为显著［4］。局部复发率接近60%，转移率为15%［5］。黏液样纤维肉瘤具有浸润周围组织生长的特点，手术切缘常常为阳性，因此对于黏液样纤维肉瘤，根据影像学的测量来决定手术切除的范围是不可靠的，通常应进行切缘大于3 cm的大范围手术切除。
3.切除范围 对于可完全切除的肿瘤，必须是连同周围的正常组织一并切除，也包括活检部位、皮肤及其附近的肌肉。广泛切除能够降低软组织肉瘤的局部复发率，通常认为切除的肉瘤外正常组织“超过10 mm”就是广泛切除［6］。
此外，手术切缘应根据肿瘤周围组织的类型、肿瘤的侵袭性、与邻近神经血管束的关系以及功能损伤程度来确定。肿瘤周围的水肿反应区有时在显微镜下可以观察到肿瘤细胞，因此，如果手术保留肿瘤周围的水肿反应区，那么将可能有40%的复发概率［7］。对于存在水肿反应区的肿瘤，应进行广泛切除，理想的广泛切除边界对于皮肤、脂肪和肌肉组织应距离肿瘤2 cm，以完整切除反应区内潜在的肿瘤细胞［8］。筋膜有很好阻隔肿瘤的作用，因此，只要存在1 mm的深筋膜、骨膜或动脉外膜就被认为是非常好的手术边界［9］。
4.手术切缘 手术切缘阳性对于局部术后是否复发是非常好的预测指标。然而切缘是否阳性对患者的总体生存时间无显著影响，这可能是因为切缘的病理结果只显示了取样部分的结果，而很难做到显示所有的手术切缘。尽管如此，切缘阳性与较高的局部复发率、较短的无瘤生存时间和发生转移的时间相关［10］。比较有经验的软组织肉瘤手术团队应在术前制订仔细的手术计划，能够在保留重要组织结构的前提下尽量避免切缘阳性，从而提高患者的肿瘤学预后。
四肢软组织肉瘤的治疗目标是尽量减少局部复发，改善生活质量，提高生存时间。NCCN推荐手术切除结合放射治疗的方式来治疗软组织肉瘤，特别是肿瘤周围存在重要的血管神经等组织结构，手术切除不能够获得足够的安全边界时，需要放疗来辅助治疗，以减少局部的复发率。为增加术后放疗的准确性，手术医师可以在没有足够安全边界的组织周围放置血管夹标记瘤床，对放射治疗师的术后放射治疗提供指导。
5.血管神经束受累 25%的软组织肉瘤接触或包绕重要的血管神经束［11］。术前及术中根据肿瘤和血管神经束的关系进行适合的切除及术后处理，能够降低局部的复发及改善预后。如果肿瘤与血管神经束有接触，但是血管神经束外的脂肪层仍然完整，可以进行保肢手术，但切除可能是边缘切除，此时，需要进行术后放疗。如果重要的血管部分或被完全包裹，则需要牺牲血管进行截肢，或利用生物材料和合成材料进行血管重建。血管神经受到侵犯与较差的预后相关，特别是在有肿瘤性血管栓塞形成时［12］。
主要的神经被累及时，可进行部分或完全的神经切除。如果血管神经束外的脂肪层不完整或被累及，但是神经并没有被包绕，此时可行神经外膜切除术，神经外膜切除可以保留安全的手术切缘。如果神经被完全包裹，则只能牺牲神经和肢体功能，进行神经切除，神经切除后可进行神经移植或移位，但是效果目前仍不满意；神经被肿瘤完全包绕时，也可行截肢手术［12，13］。Fuchs等人发现当肿瘤侵犯坐骨神经时，进行保肢手术并完整切除受累的坐骨神经，患者术后的肢体功能仍能接受，因此认为，当坐骨神经受侵犯，需要进行髋离断或下肢截肢时，牺牲坐骨神经进行完整的肿瘤切除是一种可以考虑的手术方式［14］。有时也可以进行肌腱转位来代偿神经切除后带来的功能缺陷［9］。
6.骨骼受累 尽管只有5%～9%的软组织肉瘤侵犯骨骼，但是，肿瘤侵犯骨骼是增加肿瘤转移、截肢的独立预后因素。存在骨骼受累会降低患者的生存率，研究提示没有骨骼受累的软组织肉瘤患者的5年生存率是79%，而有骨骼受累的5年生存率只有47%［15］。
在没有明显骨骼被累及的情况下，切除范围到达骨组织，甚至连骨膜一同进行广泛切除是足够安全的手术切缘，但是应该避免骨膜的广泛剥离，除非确实有必要为满足安全的手术边界进行广泛的骨膜切除，因为这可能会增加后期与放疗相关的病理性骨折的风险，特别是股骨这样的下肢负重骨。
如果术前CT及MRI提示肿瘤累及骨骼的皮质或髓质，则需要进行受累骨骼的切除，并根据术前计划进行重建。术中可以通过评估肿瘤组织是否与骨外膜粘连来判断是否存在骨骼侵犯，从而决定是否需要进行骨组织切除［15］。如果皮质或髓质受累，相对安全的边界是距离肿瘤侵犯的骨组织边缘2～3 cm以上。
7.皮肤受累 当肿瘤累及皮肤及表浅的皮下组织时，术前应进行充分的准备，以免肿瘤切除后伤口不能闭合或发生切口并发症。侵犯皮肤的肿瘤，由于受累部位及周围皮肤的弹性变差，在手术切除后可能出现较大的软组织缺损和皮肤缺损，如果皮肤缺损较大，不能够一期进行关闭，那么可分期进行切口关闭，或者通过植皮和皮瓣来进行伤口的修复。此外，辅助放疗可能导致出现伤口不愈合或感染等并发症，在手术时也需要予以考虑。
8.淋巴结切除 在大多数情况下，无论组织学肿瘤类型如何，软组织肉瘤很少侵犯淋巴结，只有在存在区域淋巴结转移的临床或影像学证据时，才建议进行区域淋巴结的切除和清扫。
有淋巴结转移倾向的软组织肉瘤类型有横纹肌肉瘤、血管肉瘤、透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤和滑膜肉瘤。如果很快发现淋巴结扩散而没有全身转移的迹象，这些患者的生存率与四肢局限性高级别肉瘤的患者预后相似［16］。
9.截肢术 截肢曾被认为是控制四肢软组织肉瘤局部复发率的标准治疗方案［17］。随着手术技术的提高、重建方式的增加、多模式治疗的引入、选择合适的患者进行有效的辅助治疗等，在不导致明显术后功能缺陷的前提下，降低了需要进行截肢手术的患者比例。研究显示保肢手术联合放疗对于肢体的高级别软组织肉瘤是一个非常有效的治疗方案，局部复发率为15%，与截肢患者在总体生存率和无瘤生存时间上没有显著差别［18］。
截肢手术对于无法进行保肢手术的患者能够减少局部复发。进行截肢手术时，截肢水平取决于肿瘤的位置，为保证足够的手术切除范围，应该尽量选择跨关节的截肢平面，如小腿的肿瘤应选择股骨远端截肢，如果不能做到跨关节的截肢平面，也应当尽量远离肿瘤进行截肢。(https://www.daowen.com)
【在复发病例中进行手术切除的相关问题】
软组织肉瘤复发再次手术时，边界是否阳性仍然是影响是否再次发生复发的关键因素。当复发后手术边界阳性时，5年内再次复发的概率是80%；而当复发后手术的切缘阴性时，5年内再次复发的概率只有11%［19］。
肿瘤的复发时间与患者的预后相关，越早复发，患者的预后越差。当软组织肉瘤复发时间小于2年，患者的5年总体生存率是46%，而当复发时间大于2年时，5年总体生存率是83%［20］。当肿瘤复发后，如果重要的血管神经束离肿瘤很近、较难分离及获得安全的手术边界，可选择进行截肢手术，但是对于复发的软组织肉瘤，截肢手术能够减少局部的再次复发，但不能改善生存率［20］。
（张伟滨）
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