横纹肌肉瘤
横纹肌肉瘤（RMS）是一种具有骨骼肌分化特征的少见、类型复杂的肿瘤，年发病率约为0.6/10万。儿童多见，占儿童恶性肿瘤的4.5%。在儿童中有两个发病高峰年龄段，一个是2～6岁，另一个是10～18岁。低龄段主要以胚胎型为主，主要发生在头颈部和泌尿生殖系统部位，高龄段以腺泡状横纹肌肉瘤为主，主要发生于肢体、躯干和头颈部位。胚胎型虽然属于散发的，但也有与家族性综合征有关，包括Li-Fraumeni综合征、神经纤维瘤病Ⅰ型。
病理诊断的免疫组化标志物主要有desmin、myogenin、MyoD1、muscle-specific actin阳性表达。发病机制仍然不明，有学者认为与骨骼肌祖细胞生长、分化失调有关。初步研究显示MET、MIF、P53的基因突变与肿瘤的发生发展相关［1］。分子生物学特征包括染色体易位、杂合性丢失、非整倍体核型。胚胎型的特征为11p15基因座的杂合子丢失相关，其他包括FGFR1和NRAS突变。腺泡型的主要表现为MYCN和CDK4基因突变。
RMS总体对化疗较为敏感，其中胚胎型横纹肌肉瘤、腺泡型横纹肌肉瘤、未分化横纹肌肉瘤属于高度化疗敏感肿瘤。但是，化疗疗效维持时间较短，多数停止化疗2～3周肿块开始反弹，建议适当把控化疗药物剂量，或适时使用G-CSF等。化疗基本方案主要为VAC（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）方案。美国儿童肿瘤协作组（COG）结合组织学类型、原发部位、是否需要二次切除及有无远处转移的因素将横纹肌肉瘤分为低危、中危、高危三个等级。结果显示低、中危患者疗效较好，在低危组，缩短化疗疗程及降低CTX剂量并不影响疗效，且毒性降低。但高危和复发转移性横纹肌肉瘤疗效仍不佳。主要原因是VAC方案疗效有限，故对于高危的、复发转移的病例，新化疗药物和靶向药物在国内外已有诸多尝试，并在中危患者中也有应用［2］。欧洲儿童软组织肉瘤研究组（EpSSG）推荐RMS的标准化疗方案为IVA［3］，用IFO替代CTX以降低对性腺的毒性。目前，笔者所在科室选择蒽环类替代放线菌素D作为VAC一线用药，或与IE方案（IFO+VP16）交替使用，作为术前新辅助化疗使一些术前评估很难做到R0切除的患者完成了R0手术，并保存了相关部位和器官的功能。二线化疗可以尝试的药物包括TPT、VP16、GEM、TXT。靶向药物不推荐作为一线治疗用药，对于化疗失败的患者，可以考虑使用多靶点小分子的药物作为姑息性治疗。
RMS对于放疗也比较敏感，特别是分化较差的胚胎型横纹肌肉瘤、腺泡型横纹肌肉瘤、未分化横纹肌肉瘤。放疗在RMS中的应用主要为控制局部复发及改善预后，影响治疗效果的因素包括原发灶部位、术后残留病灶数［4］。有研究表明，保守手术加近距离放疗可保留器官组织的结构和功能而不影响疗效［5］。放疗在小儿患者中的使用还面临远期毒性的挑战［6］，适形调强和质子重离子放疗可减轻反应而保证疗效［7］。有区域性淋巴结转移的患者切除后辅以放疗有助于改善预后。
手术切除既要保证R0切除，同时要尽可能保留相关器官功能。手术安全边界的确定具有挑战性，关键在于术前充分评估，必要时术前应进行多学科讨论。成年人2 cm的边界显然不适用于儿童，一般推荐0.5 cm，但证据不是很充分。手术边界应给予标记以精确估计边界情况，不可切除肿瘤也应在瘤床用钛夹标记，以便后续的放疗及再手术。对于肿瘤体积较大不便于立即切除的患者，需要进行诱导化疗后，对患者再次进行影像学重新评估。一项欧洲的大规模回顾性分析提示，即使有远处转移，对原发灶给予积极的局部控制（手术合并放疗）仍可以改善预后［8］。局部复发在有肉眼残留的患者中较常见，对于化疗后稳定的转移灶推荐给予切除，术后进行放疗［9］。一些高危患者，如腺泡状RMS或区域淋巴结阳性，或肿瘤直径大于5 cm，或大于10岁的儿童以及已有远处转移患者，数据显示对复发病灶的切除可以提高8%～37%的5年生存率［10］。
横纹肌肉瘤属于高级别（G3）恶性软组织肉瘤，总体预后欠佳。不同病理亚型预后也有不同，葡萄样横纹肌肉瘤、梭形细胞横纹肌肉瘤预后相对较好，胚胎型横纹肌肉瘤、腺泡型横纹肌肉瘤、未分化横纹肌肉瘤预后差。其他预后因素有年龄、原发灶部位、肿瘤大小、区域淋巴结是否转移、有无远处转移、转移灶数目、组织病理类型（融合状态）及手术切除是否完整。一般年龄小于12岁、肿瘤直径≤5 cm、组织类型为胚胎型无融合状态、无淋巴结及远处转移、手术切除完整的患者预后好。
（林 峰）
参考文献
[1]Xu J，Timares L，Heilpern C，et al.Targeting wild-type and mutant p53 with smallmoleculeCP-31398blocks thegrowth of rhabdomyosarcomaby inducing reactive oxygen species-dependent apoptosis[J].Cancer Res，2010，70:6566-6576.(https://www.daowen.com)
[2]Hawkins D S，Gupta A A，RudzinskiER.What isnew in thebiology and treatmentof pediatric rhabdomyosarcoma?[J].Curr Opin Pediatr，2014，26:50-56.
[3]Dantonello TM，In-tVeen C，HarmsD，etal.Cooperative trialCWS-91 for localized soft tissue sarcoma in children，adolescents，and young adults[J].JClin Oncol，2009，27:1446-1455.
[4]Wharam M D，Hanfelt JJ，TefftM C，etal.Radiation therapy for rhabdomyosarcoma:local failure risk for ClinicalGroupⅢpatientson Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Ⅱ[J].Int JRadiatOncolBiol Phys，1997，38:797-804.
[5]Raney RB，Anderson JR，Barr FG，etal.Rhabdomyosarcomaand undifferentiated sarcoma in the firsttwo decadesof life:aselective review of intergroup rhabdomyosarcoma study group experienceand rationale for intergroup rhabdomyosarcoma Study V[J].JPediatr HematolOncol，2001，23:215-220.
[6]Eaton BR，McDonald MW，Kim S，et al.Radiation therapy target volume reduction in pediatric rhabdomyosarcoma:implications forpatternsof disease recurrenceand overall survival[J].Cancer，2013，119:1578-1585.
[7]McDonald MW，EsiashviliN，George BA，etal.Intensity-modulated radiotherapy with use of cone-down boost for pediatric head-and-neck rhabdomyosarcoma[J].Int JRadiatOncol Biol Phys，2008，72:884-891.
[8]Ben Arush M，Minard-Colin V，MosseriV，etal.Doseaggressive local treatment havean impact on survival in children withmetastatic rhabdomyosarcoma?[J].Eur JCancer，2015，51:193-201.
[9]Dantonello TM，Winkler P，Boelling T，et al.Embryonal rhabdomyosarcoma withmetastases confined to the lungs:report from theCWSStudy Group[J].Pediatr Blood Cancer，2011，56:725-732.
[10]Hayes-Jordan A，Doherty DK，WestSD，etal.Outcomeafter surgical resection of recurrent rhabdomyosarcoma[J].JPediatr Surg，2006，41:633-638.