脂肪肉瘤
脂肪肉瘤是最常见的软组织肉瘤之一，约占腹膜后肉瘤的50%，四肢软组织肉瘤的25%。其发病年龄为40～60岁，男女无明显差别，发病原因尚不明确。脂肪肉瘤根据其分化结合形态学特征，临床上将其分为四种常见类型：高分化脂肪肉瘤（WDLS）、去分化脂肪肉瘤（DDLS）、黏液样/圆细胞脂肪肉瘤（MLS/RLS）和多形性脂肪肉瘤（PLS）［1］。WDLS和DDLS多见于腹膜后，MLS/RLS和PLS多见于肢体。
不同病理类型以及不同原发部位的脂肪肉瘤，其生物学行为及预后各不相同。
1.WDLS和DDLS 是最常见的病理类型，共占脂肪肉瘤的40%～45%，它们拥有相同的基因异常——约90%的ALT/WDDLS有染色MDM2、CDK4等原癌基因的扩增。WDLS呈局部生长，有局部复发风险但一般不远处转移。DDLS大多为原发，部分由WDLS复发后演进形成。DDLS易复发，位于腹膜后部位尤甚。根据复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科统计的61例腹膜后DDLS病例，其5年无进展生存率仅为3.7%［2］。此外，DDLS术后远处转移率为1%～18%，肺是最常见转移部位。WDLS和DDLS的5年生存率分别为90%和75%［3］。
2.MLS/RLS 是次常见的病理类型，约占脂肪肉瘤的1/3。95%的 MLS/RLS存在特征性的基因异常——FUS-CHOP/DDIT3融合。RLS是特指当圆细胞比例＞5%时的MLS，其恶性度较MLS更高。值得一提的是，MLS/RLS是脂肪肉瘤中唯一化疗敏感的类型［4］，其一线化疗方案为传统的多柔比星（阿霉素）+异环磷酰胺方案。MLS/RLS除了转移到肺，也易转移到富脂肪结构器官，如骨髓、纵隔、腹膜后等［5］。MLS和RLS的5年生存率分别约为90%和60%［3］。
3.PLS 是最少见同时也是恶性度最高的病理类型，其基因改变无特征性，其5年生存率约为50%。根据国外报道，PLS术后仍有超过33%患者会出现远处转移，最常见转移部位是肺。
总体说来，低级别脂肪肉瘤（WDLS/MLS）的预后较高级别脂肪肉瘤（DDLS/RLS/PLS）好，肢体部位较腹膜后部位预后好。目前脂肪肉瘤的治疗仍以手术为主，除MLS/RLS外，脂肪肉瘤一般对化疗不敏感。放疗能改善脂肪肉瘤的局控率，尤其是对于切缘阳性的患者。
近年来，靶向治疗和免疫治疗快速发展，已报道的针对软组织肉瘤的抗血管生成靶向药物包括阿帕替尼、培唑帕尼、安罗替尼等。阿帕替尼治疗软组织肉瘤目前只有小样本回顾性分析以及个案报道。培唑帕尼是目前FDA唯一批准的用于软组织肉瘤二线治疗的靶向药物，但遗憾的是适应证并不包括脂肪肉瘤。安罗替尼的Ⅱ期临床试验结果显示，对于脂肪肉瘤亚组，实验组12周无进展生存率为63%，中位无进展生存期为5.6个月［6］。ⅡB期安慰剂对照临床试验显示脂肪肉瘤组中位PFS，既往一线治疗失败的患者（安罗替尼3.72个月vs.安慰剂1.43个月）两组间分析，安罗替尼组中位PFS均高于安慰剂组并且组间差异具有统计学意义；因此，安罗替尼获得了二线治疗脂肪肉瘤的适应证。此外，亚组分析发现在高分化脂肪肉瘤与去分化脂肪肉瘤中，使用安罗替尼有PFS优势。免疫治疗方面，PD-1抑制剂帕姆单抗的Ⅱ期临床试验结果显示，DDLS的总体有效率约为20%［7］，进一步的研究仍在进行中。
总之，脂肪肉瘤是一类异质性极高的肿瘤，根据不同的病理类型和原发部位，其预后差别巨大，临床工作中切不可一概而论。
（王春萌）(https://www.daowen.com)
参考文献
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