儿童横纹肌肉瘤
【概述】
横纹肌肉瘤是儿童期最常见的恶性软组织肉瘤，有早期侵犯局部结构趋向，晚期通过血源性和淋巴管发生远处转移。尽管在成人，肿瘤好发于四肢和躯干，但在儿童，可起源于任何部位。该肿瘤多见于男孩（男∶女为1.5∶1.0），在2～5岁年龄有个发病高峰期，70%在诊断时年龄小于10岁，12～18岁为另一个发病高峰期。
【推荐多学科联合诊疗模式】
儿童横纹肌肉瘤的生存率高于成人患者。当前横纹肌肉瘤诊治的推荐模式是转至儿童肿瘤中心接受多学科团队的MDT诊疗方案。治疗目标是：对低危患儿减少治疗强度，对中危患儿较早开始放疗，对高危患儿行强化疗治疗。此外，对组织标本进行生物学特性研究，以求发现新的治疗方向和目标。
【诊断推荐】
横纹肌肉瘤可发生在儿童的任何部位，因不同部位而引起不同的症状和体征。胚胎葡萄簇状型横纹肌肉瘤多发于黏膜下层，可侵犯到膀胱肌层、阴道子宫、鼻咽部、胆道和会阴，表现为多蒂样肿块或葡萄串状。胚胎梭形细胞横纹肌肉瘤常表现为睾丸旁肿瘤。腺泡型肿瘤好发于四肢、躯干和会阴，易发生局部淋巴结和骨髓浸润，肿瘤复发率高。多形细胞型在婴儿和儿童较少见。少部分婴儿患先天性横纹肌肉瘤，表现为新生儿期腺泡型肿瘤，皮肤、大脑有转移，死亡率极高。
诊断方法需各种医学系检查，除原发肿瘤的术前影像学评估外，还需摄胸片、骨髓穿刺、放射性核素扫描，必要时行区域淋巴结活检。但最终需组织学来确诊。诊断时进行治疗前分期和临床分组极为重要，与治疗预后密切相关。
【病理分型】
横纹肌肉瘤的病理组织学类型有4种：胚胎型、腺泡型、多形型和未分化型，儿童主要为胚胎型和腺泡型两种类型，其中胚胎型横纹肌肉瘤较为常见。葡萄簇状横纹肌肉瘤和梭形细胞性横纹肌肉瘤是胚胎型横纹肌肉瘤的两个亚型。其中腺泡型横纹肌肉瘤含有2号、13号染色体之间染色体移位及PAX3翻译因子与头部分叉DNA捆绑蛋白t（2；13）（q35；q14）PAX3（FKHR）的融合。小部分腺泡型横纹肌肉瘤含有t（1；13）（q36；q14）移位及PAX7（FKHR）融合基因。有些胚胎型横纹肌肉瘤11p15或12杂合子丢失导致胰岛素样生长因子2过度表达。
许多基因综合征和横纹肌肉瘤有关，如Beck with-Wiedemann综合征、神经纤维瘤病和Li-Fraumeni综合征。该肿瘤的其他相关高危因素有母孕期间服用大麻或可卡因、婴儿酒精综合征、接触放射线等，其还可发生在基底细胞痣综合征的家族。
【分期与评估】
国际上应用的分期方法有两种，一种是国际儿科肿瘤研究协会的治疗前分期法（TNM分期系统），依据肿瘤的原发部位、大小、区域淋巴结有无受侵及有无远处转移而定；另一种是美国横纹肌肉瘤研究组（IRS）的手术后临床分组法（IRS分组法），根据初期手术后肿瘤是否完全切除、有无残留、原发肿瘤所在区域的淋巴结和远处淋巴结的受侵情况等而定。目前主张应用这两种分期法综合判断，有助于危险程度的评估和治疗方案的选择。(https://www.daowen.com)
1.治疗前分期（TNM分期） 应用术前物理检查和影像学检查，根据原发病灶的部位、大小（直径＜5 cm或＞5 cm）、有无区域淋巴结受侵和远处转移等分为1～4期（附表15）。前哨淋巴结分布图（附表16）有助于分期的判断，应认识到区域淋巴结阳性与转移之间的区别，如果区域淋巴结阳性，则应检查其远处的淋巴结，如果远处淋巴结呈阳性，则称为转移性病变。发生转移性病变的患儿危险程度增加，治疗方案亦有所不同。例如，上肢横纹肌肉瘤的远处淋巴结是指锁骨上淋巴结或斜角肌淋巴结，下肢的远处淋巴结是指髂窝淋巴结或主动脉旁淋巴结，睾丸旁横纹肌肉瘤的远处淋巴结则指高于肾静脉水平的同侧腹主动脉旁淋巴结。
2.手术后临床分组（IRS） IRS的术后临床分组是一种手术与病理结合的分组系统，要点是根据初期手术所见的肿瘤范围、手术切除情况和有无残留，将肿瘤分为Ⅰ～Ⅳ组（附表17）。
3.横纹肌肉瘤治疗方案 治疗方案根据初期肿瘤部位、组织类型、治疗前TNM分期和术后临床分组而定。手术治疗的原则是：如有可能则初期切除肿瘤；对术后有镜下残留者可行早期再切除；对于曾行较小手术试图切除者，如有可能可考虑行广泛的局部切除；对部分已行手术的Ⅲ组病例，可经放疗后再次手术（在第一次手术后6个月）。IRS-Ⅴ在IRS-Ⅳ的基础上，进一步根据肿瘤的部位、组织学类型、肿瘤大小、治疗前TNM分期、术后临床分组和发病年龄进行危险程度分组（附表18），并采用不同的方案进行治疗。
（1）低危组治疗方案：低危组又分A和B两个亚组。A组应用长春新碱和放线菌素D，对术后临床Ⅰ组不用放疗，显微镜下有残留者用长春新碱和放线菌素D加放疗。B组化疗用VAC，对有镜下残留、淋巴结阴性者放疗剂量减至36 Gy，仅在眼眶部有肉眼残留和临床Ⅲ组经二次手术完全切除肿瘤者用45 Gy放疗。如果最后一次组织学检查示从胚胎型改变为腺泡型或未分化型，则改用中危组治疗方案。
（2）中危组治疗方案：新诊断的儿童横纹肌肉瘤病例中有55%属于中危组。建议中危患儿用增强剂量的环磷酰胺，治疗方案为4个疗程增强剂量的环磷酰胺加VAC。
（3）高危组治疗方案：高危组治疗方案采用irinotecan加长春新碱作为一线方案取代VAC治疗年龄大于10岁新诊断有转移的胚胎型患儿（4期、Ⅳ组），以及年龄小于21岁的腺泡型或未分化型横纹肌肉瘤。
【手术原则】
1.切缘 横纹肌肉瘤手术的原则是要求完整切除肿瘤，包括至少0.5 cm的正常组织边缘，以免肉眼或镜下残留。但不要求将受侵肌肉包括起止点的完全切除，如切除某些重要结构会导致明显功能障碍或毁容，亦应避免。任何部位的病灶，只要能完全切除、镜下无残留，生存率就可提高，因此外科手术在横纹肌肉瘤的治疗中起十分重要的作用。
2.淋巴结活检 淋巴结评估十分重要，任何临床扪及或影像学提示的肿大淋巴结需做切除性活检，穿刺活检、针吸活检亦可采用。限于区域淋巴结侵袭的病例，淋巴结清扫是有效的，如结合放疗可达区域性控制。在手术中，远处的淋巴结需送病理。上肢病变者同侧锁骨上淋巴结需送病理，下肢病变应检查髂淋巴结、主动脉旁淋巴结，以排除远处转移。若发生远处转移，区域淋巴结的清扫则无临床意义。儿童期的横纹肌肉瘤一般不做预防性的淋巴结清扫。
3.再次决定性手术 部分病例在明确诊断前已行切取活检或局部切除，常有肉眼下残留、镜下残留或边界不能确定。在这种情况下，建议行再切除术，即在前次手术的部位行广泛切除，包括部分正常组织的边缘（导致明显功能障碍和毁容者除外），该情况尤其适用于肢体和躯干的肿瘤。由于先前的治疗已影响伤口的愈合能力，再次术后常需用皮瓣或植皮来修复缺损。
【术后处理】
在多数进展期病例（Ⅱ～Ⅳ组），放疗是降低术后局部肿瘤复发的重要手段。所有的横纹肌肉瘤病例都需化疗，以期根除原发肿瘤切除后的镜下残余病灶。新的辅助多药化疗还能缩小原先不能切除的肿瘤体积，使延迟的Ⅱ期手术能够切除肿瘤。长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺和多柔比星（阿霉素）是横纹肌肉瘤协作组IRS的主要化疗药物。