社区获得性肺炎（CAP）
（一）概述
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5～11人/（1000人·年），死亡率约为0.01%～0.8%，我国尚缺少CAP年发病率和病死率的详细数据。
我国成人CAP常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌相对少见。而对于高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），G-菌感染更为常见。在病原体耐药方面，肺炎链球菌对口服青霉素和二代头孢菌素的耐药率较高（为30%～50%），而对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%）；肺炎支原体对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。需要注意的是，在我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。
随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%～34.0%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。
（二）诊断标准
1.社区发病，或在医疗机构内发病，但处于潜伏期内；
2.肺炎相关表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移；(https://www.daowen.com)
3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合上述3项中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等疾病后，可建立临床诊断。
（三）辅助检查
1.病原体检测，尽可能在抗生素使用前采集标本。包括痰涂片及培养，气道内吸取物以及支气管肺泡灌洗液的涂片与培养（通过吸痰管、气管插管及支气管镜等途径获取的标本），检测一般细菌、结核杆菌、真菌等病原体；血培养；尿军团菌/肺炎链球菌抗体检测；结核筛查（PPD、X-pert）；呼吸道病毒PCR及血清抗体；真菌筛查（1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖）；胸腔积液的培养等。在重症CAP患者或治疗失败的患者，应考虑进行非典型病原体的检测，如病毒、肺炎衣原体、肺炎支原体的快速血清学检测。
2.生物标志物：如C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、D-二聚体与纤维蛋白原、炎症细胞因子（IL-6、TNF-α）等。
（四）鉴别诊断
积极抗感染治疗后病情无好转，需要肺结核及非感染性肺部疾病（如肿瘤、血管炎、间质病、肺栓塞等）鉴别。
（五）治疗
1.经验性抗感染治疗：①无铜绿假单胞菌感染因素，可选用β-内酰胺类药物（如头孢噻肟，头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦）联合阿奇霉素或上述β-内酰胺类药物联合氟喹诺酮类药物（对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和氨曲南）。②有铜绿假单胞菌感染因素者（年龄≥65岁或有基础疾病），应使用对肺炎链球菌和假单胞菌都有活性的β-内酰胺类药物（头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）联合氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星），或者联合氨基糖甙类和阿奇霉素，或者同时联合氨基糖甙类和氟喹诺酮类。
2.目标性抗感染治疗：一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。
3.辅助治疗：包括氧疗及辅助呼吸，重症患者注意补液、电解质平衡、营养支持等。合并感染性休克患者可短期使用糖皮质激素（＜7天）。