医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）
HAP是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。在2016年美国传染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）最新发表的HAP与VAP管理指南中，指出HAP不包括VAP，两者分属不同的组别。口咽分泌物误吸是HAP主要的致病因素，其他感染途径包括医疗设备污染、医务人员传播、其他部位感染扩散以及患者体内细菌定植等。早发HAP（入院4d内）的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌及金葡菌等，晚发HAP（入院4d后）的常见病原体为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和金葡菌。
（一）诊断标准
基本同CAP的临床诊断标准。
（二）辅助检查
1.影像检查优先选用CT；
2.病原体检测手段基本同CAP，对HAP和VAP患者首先应采用非侵袭性手段获取标本，如自发性咳痰或经鼻气管抽痰；
3.生物标记物如PCT、CRP、可溶性髓系细胞表达触发蛋白-1（sTREM-1）等仅作为补充，诊断仍以临床表现结合影像检查为依据。
（三）治疗
1.初始治疗方案：诊断后尽快给予抗生素，确保患者4小时内接受抗生素治疗，并依据当地病原微生物流行病学以及患者抗生素耐药风险（表3-2-1）选择抗生素使用。
1）无多重耐药菌危险因素HAP的常见病原体大多对抗菌药物敏感，可选择的经验性抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂。有多重耐药菌危险因素的HAP经验性抗菌药物选择应注意联合用药，如头孢菌素类、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦联合喹诺酮类、氨基糖苷类。若怀疑MRSA感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺（表3-2-2）。
表3-2-1 多耐药病原体感染危险因素
表3-2-2 HAP的初始经验性治疗
续表
摘自《Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia》
2）对疑诊VAP的患者，推荐经验性治疗方案中覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他G-杆菌。对于有抗生素耐药危险因素的患者，如所在病区10%～20%金葡菌对甲氧西林耐药或流行病学未知时，应考虑使用抗MRSA药物；所在病区＞10%的G-菌对单药治疗耐药，或患者所在ICU无当地抗菌药物敏感率数据时，可经验性使用两种不同类型的抗铜绿假单胞抗菌药物。对于无抗生素耐药危险因素的患者，如所在ICU分离的金葡菌对甲氧西林耐药10%～20%时，应用有抗MSSA活性的药物；所在ICU内G-菌对考虑使用的单药耐药率≤10%时，可经验性使用一种有抗铜绿假单胞菌活性的药物。如有其他抗G-菌药物可用时，避免使用氨基糖苷类及粘菌素。(https://www.daowen.com)
表3-2-3 临床疑诊VAP的经验性治疗
摘自《Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia:2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society》
2.针对性抗菌药物治疗方案：应根据病原体培养和药物敏感试验结果进行针对性抗菌药物治疗。经验性抗菌药物治疗48～72h病情改善患者，根据培养结果予以降阶梯治疗；治疗5～7d须再次评估，根据病情调整或停用抗菌药物。经验性抗菌药物治疗48～72h病情无改善患者，根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗。
1）铜绿假单胞菌可选择联合治疗方案，如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类。
2）不动杆菌可选择亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、粘菌素或多黏菌素B等。
3）肺炎克雷伯菌和肠杆菌（ESBL+）可选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或哌拉西林/他唑巴坦等。
4）MRSA可选用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。
3.单药治疗与联合药物治疗：联合用药与单药治疗的疗效相似，但不良反应比率增高。病原菌为假单胞菌、不动杆菌、耐药G-肠杆菌时，初始抗菌药物联合用药与单药治疗相比病原菌清除率高，但患者病死率无差异。因此通常首选单药治疗，但病原菌疑为MDR假单胞菌、不动杆菌和G-肠杆菌时，应考虑联合用药。
4.抗生素治疗方案调整时机及疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般用至体温正常、症状消退后3～4d。监测血清PCT有助于评估疗效、把握疗程。PCT＜0.25 µg/L时可停止使用抗菌药物；PCT在0.25～0.5μg/L之间或与治疗前相比下降幅度≥80%可采取降阶梯治疗或停止使用抗菌药物；PCT≥0.5 µg/L（与治疗前相比下降幅度＜80%）可继续沿用原抗菌治疗方案；PCT≥0.5 µg/L（高于治疗前水平），应更换抗菌药物。
对于HAP/VAP患者，均推荐7d抗菌药治疗而非更长的疗程，且应及时降阶梯治疗（由广谱抗菌药物方案换为较窄谱的药物或将联合方案换为单药治疗），根据临床症状改善，影像学和实验室指标（PCT等），可缩短或延长疗程。
5.神经系统疾病应用抗菌药物治疗特殊性：部分抗菌药物可能存在神经毒性。头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类可引起精神障碍；头孢菌素类和氨基糖苷类可引发急性脑病；头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、大环内酯类、单酰胺菌素类可引发癫痫发作，特别是大剂量使用时。碳青霉烯类抗生素神经毒性（主要是癫痫发作）的发生率为0.01%～3%，其中高剂量亚胺培南/西司他丁（＞2 g/d）的发生率约为3%，比青霉素高近10倍；美罗培南神经系统不良反应发生率低于亚胺培南，在非脑膜炎患者神经毒性的发生率约为0.08%。氨基糖苷类、四环素类、多粘菌素类可加重肌无力。因此须慎重选择抗菌药物，避免严重神经毒性不良反应发生。
6.其他治疗：包括消化道净化治疗、胸部物理治疗、糖皮质激素、质子泵抑制剂。
1）消化道净化治疗作为ICU内VAP的预防手段之一，可能防止因口腔或消化道细菌所致的吸入性肺炎，减低患者死亡率。既往研究发现，病人肠道细菌的口咽部定植和误吸是导致VAP的主要原因之一。选择性口腔净化（Selective Oropharyngeal Decontamination，SOD）和选择性消化道净化（Selective Digestive Decontamination，SDD）治疗，即在口咽部和通过鼻胃管在胃部使用不经胃肠道吸收的抗菌药物，从而降低呼吸消化道内潜在致病菌的负荷。有ICU将0.2%～2%氯己定口腔擦涂作用常规护理之一，但近来有文献报道其可能增加患者死亡率。基于个体患者数据的meta分析结果提示：标准护理相比，SDD/SOD均可提高患者ICU生存率，SDD比SOD更有效。其潜在目标人群是接受机械通气＞24 h的成年ICU病人。值得注意的是：有研究发现儿科及心脏外科ICU患者、念珠菌血症高危患者（如肝移植等）和在床位数＜16的ICU住院患者，SDD/SOD治疗不能获益。下面简要介绍SOD、SDD和益生菌的应用。
SDD：常用多粘菌素、两性霉素B/制霉菌素、妥布霉素等药物。现有10余种药物配制方法，现举一例：10ml生理盐水中加入190万单位多粘菌素+80mg妥布霉素+200万单位制霉菌素，配制成胃肠悬液经胃管注入（3～5d），同时给予静脉注射头孢菌素。由于考虑到SDD可能增加ICU内细菌耐药率，故建议权衡利弊后谨慎应用。
SOD：有多种配方，现举一例：0.5ml生理盐水中配入19万单位多粘菌素+10mg妥布霉素+10万单位制霉菌素，进行口腔擦涂，同时给予静脉注射头孢菌素。
益生菌：既往研究表明，肠道内适量的益生活菌有助于ICU患者肠道功能的维持。虽然大多数相关临床研究未得到阳性结果，有小样本研究发现，高VAP风险的ICU患者接受鼠李乳糖杆菌（Lactobacillus rhamnosus）治疗后，发生VAP的病原学确诊率与对照组相比显著减低，且艰难梭菌相关腹泻发生率较低。但仍需大样本研究证据支持。
2）胸部物理治疗包括常规胸部物理治疗（翻身、扣背、吸痰、体位引流、振动排痰等）的多种方法用于HAP治疗时并未使患者获益，而用于预防时可使VAP发生率显著下降。抬高床头至30°～45°，特别是对于实施肠内营养的患者更为重要。支气管镜吸痰、痰痂清除和支气管肺泡灌洗可显著缩短肺部感染治愈时间，但可能加重ICP增高程度。因此对于ICP增高患者须慎重选择。
3）糖皮质激素针对重症HAP应用糖皮质激素治疗的证据不充分，不推荐常规应用。
4）质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）和H2受体拮抗剂（H2 receptor inhibitors，H2 RA）是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用，当存在严重消化道出血风险时可考虑预防性应用。