五、尿路感染
（一）概述
尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病，约占院内感染的1/5以上；最常见的病原体细菌为大肠埃希菌，尿路梗阻、留置尿管等情况更容易导致感染的发生或疾病迁延。按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染，按感染发生的主要症状可分为：单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）、复杂性尿路感染（指尿路感染的同时伴有获得感染或治疗失败风险的合并疾病）、尿脓毒血症及男性生殖系统感染。NCU中的重症患者常发生复杂性尿路感染，由于这些患者大多不伴有泌尿系结构或功能异常而多有留置尿管，CRUTI是其主要类型。
（二）临床表现
下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。
（三）辅助检查
1.尿常规检查：包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。
2.尿培养：治疗前清洁中段尿培养菌落计数女性＞105 CFU/ml、男性＞104 CFU/ml，或所有患者导尿留取的尿标本菌落计数＞104 CFU/ml具有诊断价值。
3.其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。
（四）治疗
1.一般治疗：包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。
2.抗菌药物治疗：抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。
1）轻中度患者或初始经验治疗①氟喹诺酮类，可选左氧氟沙星（500mg i.v.或p.o.qd）或环丙沙星（200mg i.v.ql2h）；②二代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢孟多等，对G-菌杀菌活性显著增加，同时对葡萄球菌属有较高杀菌活性。
2）重症患者或初始经验性治疗失败①氟喹诺酮类（如果未被用于初始治疗）；②哌拉西林+β内酰胺酶抑制剂，可选用哌拉西林/他唑巴坦（3.375～4.5g，i.v.q6h）；③三代头孢菌素，增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶（2g，i.v.q8h）、头孢吡肟（2g，i.v.q8h）；④碳青霉烯类，如亚胺培南（0.5g，i.v.q6h或1g，i.v.q8h）、美罗培南（0.5～1.0g，i.v.q8h）等，可用于敏感菌所致的相关感染。
3）如果患者病情严重且尿培养提示G+球菌，应经验性选择万古霉素（1 g，i.v.q12h），同时应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。
4）当培养结果及药敏结果回报，应尽量改为窄谱敏感抗菌药物。(https://www.daowen.com)
5）疗程治疗至体温正常或并发症情况（如尿路导管等）清除后3～5天。
（五）CRUTI的管理要点
1.临床诊断：超过90%的CRUTI是无症状的，其常见症状同“尿路感染”。诊断标准：①有症状者：最常见的症状是发热，其次为上尿路感染或男性生殖系感染的症状。对于长期带管患者，发热症状不一定源于泌尿系；故对于留置尿管且发热者，需行尿培养和血培养。经导尿管留取标本，细菌培养菌落计数≥103 CFU/ml有诊断意义。②无症状者：经导尿管留取标本，培养菌落计数≥105 CFU/ml有诊断意义。
2.治疗要点：
1）无症状菌尿的治疗无症状菌尿不推荐常规给予抗菌药物。特殊情况下可适当应用，如由毒力强的微生物造成的院内感染；存在严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）。
2）有症状感染的治疗推荐移除导管作为治疗的一部分，评估是否需要继续留置导管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时间超过7d的导管，或采取其他引流方式（如阴茎套引流、耻骨上引流等）。抗菌药物选择同上。
3.预防管理：
1）推荐采用封闭引流系统。
2）严格执行导管引流的适应证和拔除指征，避免不必要的插管和长期留管。
3）如果导尿管不能移除，除定期更换导管外，可选择耻骨上引流（男性）和间歇导尿。
4）导管材质的选择含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发生，但一般仅短期（＜7d）使用；长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。
5）导管相关的管理留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；留管患者应给予充分液体以确保足够的尿流。更换导管时间不应长于生产商推荐的时限；如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均应更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。
6）不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。
7）对于长期留管患者不推荐常规膀胱冲洗，不推荐常规全身应用抗生素预防。