严重脓毒血症/脓毒血症性休克
（一）概述
脓毒血症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒血症（Severe sepsis）和脓毒性休克，病死率高达30%～60%。
（二）诊断标准
1.脓毒血症：对于感染或疑似感染的患者，当SOFA评分（见表3-1-1）较基线上升≥2分可诊断为脓毒症。或符合qSOFA标准（表3-2-5）中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
表3-2-5 qSOFA标准
摘自《The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）》
2.严重脓毒血症：是脓毒血症伴由其导致的器官功能障碍和（或）组织灌注不足，下述任意一项：①脓毒血症所致低血压；②乳酸大于正常值；③即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5ml/（kg·h）至少2h；④非肺炎所致的急性肺损伤且氧合指数PaO2/FiO2＜250 mmHg；⑤肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200 mmHg；⑥血肌酐＞176.8µmol/L；⑦胆红素＞34.2μmol/L；⑧PLT＜100×109/L；⑨凝血障碍（INR＞1.5）。
3.脓毒性休克：详见第三章第一节。
（三）诊断流程
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图3-2-1。对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不延迟启动抗菌药物治疗的前提下，应常规进行微生物培养（至少包括可疑感染部分标本及两组血培养）。
图3-2-1 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程
摘自《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》
（四）治疗要点
1.液体复苏：
1）初始复苏液体复苏应尽早开始；对脓毒症所致的低灌注，在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg晶体溶液；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用。复苏目标：中心静脉压8～12 mmHg；MAP≥65 mmHg；尿量≥0.5ml/（kg·h）；上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或≥65%。对于血乳酸水平升高的患者，应以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平；对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。
2）复苏治疗用药①晶体液为复苏治疗首选，不建议使用羟乙基淀粉。②在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量晶体溶液时，可加用白蛋白。③只有在患者血红蛋白降至＜7g/dl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞。④对无出血或无计划进行有创操作者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。⑤对于血小板计数＜10×109/L，或（10～20）×109/L同时存在高出血风险者，建议预防性输注血小板；对有活动性出血或需进行手术或有创操作的患者，血小板计数需要达到≥50×109/L。
3）治疗反应性可使用动态指标（如被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压变化、脉压变化及机械气后胸膜腔内压变化等）预测液体反应性。
2.抗感染治疗：
1）给药时机在入院后或判断脓毒症以后尽快使用抗菌药物，最好在1h内，延迟不超过3h。(https://www.daowen.com)
2）经验性用药：使用可能覆盖所有病原体的抗菌药物。对于脓毒性休克，应经验性联合使用抗菌药物；对于脓毒症而有休克或中性粒细胞减少的患者，不应常规联合使用抗菌药物
3）治疗疗程：脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为7～10d。在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗；对于脓毒性休克，若初始联合治疗后临床症状改善或感染缓解，应及时降阶梯，停止联合治疗。PCT水平可作为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程。
4）控制感染源：对可能有特定感染源的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并采取适当的控制措施。
3.血管活性药物：
1）初始治疗目标MAP≥65 mmHg。
2）去甲肾上腺素作为首选血管加压药；对于快速心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物（低剂量多巴胺用于肾脏保护）；可在去甲肾上腺素基础上加用血管升压素（最大剂量0.03U/min）以达到目标MAP或减少去甲肾上腺素的用量。
3）经充分液体复苏及使用血管活性药物后，如果仍持续低灌注，可选用去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺。
4）应用血管活性药物的患者应置入动脉导管进行连续性血压测定，其比袖带血压计测量更准确，且可进行每搏分析，有助于医务人员更准确的评估疗效。
4.机械通气：
1）对脓毒血症诱发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者进行机械通气时设定低潮气量（6ml/kg）；设定平台压上限为30cmH2O，以达到肺保护的目的；对脓毒症导致的中到重度ARDS（PaO2/FiO2≤200mmHg）患者，应使用较高的呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）。
2）对重度ARDS（Pa02/FiO2≤150mmHg）的成年脓毒症患者，使用俯卧位通气可改善氧合及肺顺应性，提高生存率。
3）对于脓毒症所致ARDS:如无组织低灌证据，应使用限制性液体治疗策略，以减少肺水肿的发生；如果无支气管痉挛，不应使用β-2受体激动剂。
4）当患者可以耐受脱机时，应及时使用脱机方案；在计划脱机前，应进行自主呼吸试验。
5.镇静镇痛治疗：对于需要机械通气的脓毒症患者，应用最小剂量的连续性或者间断性镇静、镇痛，达到特定镇静目标；在镇静镇痛的基础上，使用神经肌肉阻滞剂的时间应≤48h。
6.肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）：对于脓毒症合并急性肾损伤（acute renal injury，AKI）的患者，如需行RRT，持续性或间歇性RRT均可；对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。
7.糖皮质激素：对于脓毒性休克患者，在充分液体复苏及血管活性药物治疗后如血流动力学仍不稳定，可静脉使用氢化可的松，剂量为200mg/d。
8.抗凝治疗：对无大出血风险的脓毒症患者，应用肝素可显著抑制血小板减少，改善患者组织灌注，可能增加生存率；不应使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克。
9.血糖管理：对于ICU脓毒症患者，采用程序化血糖管理方案，每1～2h监测一次血糖，连续两次血糖＞10mmol/L时启用胰岛素治疗，目标血糖为≤10mmol/L，血糖水平及胰岛素用量稳定后每4h监测一次。如有动脉置管，血糖测定应采集动脉血。
10.应激性溃疡：有消化道出血危险因素的脓毒症及脓毒性休克患者，应进行应激性溃疡的预防，可选用PPI或H2 RA。
（魏东，杨方）