三、治疗要点
CSE的治疗目标是应用恰当的AEDs迅速终止临床惊厥发作和EEG 痫性放电，因此持续脑电监测是治疗CSE不可或缺的手段。概括而言，治疗措施包括以下6点：
A.（Airway）气道保护
B.（Breathing）呼吸支持
C.（Circulation）循环支持
D.（Drugs）药物治疗
E.（EEG-monitoring）持续脑电监测
F.（Finding the cause）病因治疗
（一）终止发作治疗
一般应用静脉药物。药物治疗过程中，有两条原则需要牢记，一要尽早，二要足量。尤其是足量原则，首先需给予一定负荷剂量，后以维持量持续输注。除了按指南要求用药外，可能需要采用滴定治疗的方式调整剂量，观察指标就是临床发作的停止和脑电发作终止或呈现为特定的爆发-抑制状态（爆发抑制比为1:3～1:4）。单一药物能控制时可以只选用单一药物；为了提高疗效、降低副作用，终止发作治疗往往需要多种药物的联合治疗。常用终止发作的药物见表6-2-1。
表6-2-1 CSE终止发作的药物
续表
上述药物中，需要着重介绍的是丙泊酚（propofol，也称异丙酚）。该药起效迅速、诱导平稳、无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，对呼吸、循环抑制作用轻微，半衰期短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，这些优点导致其临床应用广泛，甚至有滥用倾向。但长时间大剂量使用可能诱发丙泊酚输注综合征（propofol infusion syndrome，PRIS），PRIS的临床表现包括：①心肌损害（心动过缓、心脏停搏动；阿托品、肾上腺素治疗无效）；②肝脏损害；③代谢性酸中毒；④高脂血症；⑤横纹肌溶解。PRIS死亡率高（约80%），在丙泊酚输注速度＞5 mg/（kg·h），输注时间＞48h时易出现。该药儿童禁用。使用丙泊酚时需监测：肌红蛋白、肌酸激酶、血气、乳酸、电解质等指标。临床观察发现：接受大剂量丙泊酚治疗后患者出现外周水肿或草绿色尿液，机制尚不清楚。(https://www.daowen.com)
对于CSE，随着发作时间的延长，疾病的严重程度递增，需进行阶段性评估。故临床实践中，CSE的治疗遵循着与疾病阶段性相一致的递进用药治疗流程。2018年中国抗癫痫协会关于成人CSE治疗专家共识推荐的治疗流程见图6-2-2。
图6-2-2 成人GCSE的治疗流程
摘自《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识（2018）》
西京医院NCU常规使用的终止成人CSE的流程，见图6-2-3。
图6-2-3 西京NCU终止成人CSE的流程
注：DZP地西泮，VPA丙戊酸，PB苯巴比妥，LEV左乙拉西坦，MDZ咪达唑仓
2.支持治疗：SE的紧急处理除了即刻静脉输注麻醉药物外，还须予以必要的生命支持与器官保护，以防惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器损害。除了上述基本的ICU生命体征监护、持续脑电监测和循环、呼吸功能监测与保护外，还要注意对其他脏器功能监测和保护。
1）呼吸支持对于已经给予充分呼吸支持的患者，如氧合状态仍未改善，需及时行支气管镜检查，排除由异物、黏液栓等所致的支气管阻塞；罕见情况下可能出现神经源性肺水肿，死亡率高，需要积极对症处理（包括：①降低ICP；②限制过量液体输入；③清除呼吸道分泌物；④提高机械通气支持力度，主要采取辅助/控制通气（A/C）+高PEEP通气；⑤糖皮质激素抗炎，减轻肺水肿；⑥降低心脏负荷，维持正常循环；⑦保持水电解质和酸碱平衡）。
2）容量支持及酸碱平衡对于频繁抽搐的患者，起始容量补充给予0.9%NaCl200ml/hr，以减少横纹肌溶解导致的肾功能损害；由于强烈的肌肉收缩消耗葡萄糖、导致乳酸堆积，所以疾病早期可能出现明显的代谢性酸中毒，此时应慎用碱性药物。在使用巴比妥类药物或丙泊酚时，应监测酸碱平衡。
3）AEDs可能引起肝功能异常，尤其合并使用其他治疗原发病药物如抗病毒药物和抗结核药物时。
4）肾功能可能受多种药物（如托吡酯、甘露醇）影响，对于SE患者，还可能受到肌红蛋白的影响（源于药物如丙泊酚或肌肉抽搐、阵挛导致的横纹肌溶解）。警惕急性肾损伤的出现。
5）原发疾病、癫痫发作后状态和AEDs（或麻醉剂）均可引发神经性胃肠动力障碍，胃潴留发生率高，应控制胃残余量＜l00ml，必要时使用鼻肠管喂养或肠外营养支持。