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二、铊中毒
（一）概述
铊及铊化合物可用于治疗结核病、皮癣、淋病、脱毛等，也用于杀虫剂及化学工业，可经呼吸系统、消化系统、皮肤途径进入体内，消化道是主要的吸收途径。中毒常见于摄食农药污染的食物、毒品滥用等，铊可通过血脑屏障及胎盘屏障，干扰细胞能量代谢，并具有直接细胞毒作用，成人最小致死量6～8mg/kg。
（二）临床表现
1.急性铊中毒
1）消化系统急性铊中毒以胃肠道摄入多见，一般于接触后12～24h发病。引起胃肠功能紊乱（恶心、呕吐、腹痛、便秘、腹泻），可合并舌炎、食管炎、胃肠炎等，严重者出现消化道出血。有些病例可发生中毒性肝病。
2）神经系统一般于接触后2～5d发病，周围神经受累表现为指（趾）端麻木、蚁走感、显著的痛觉过敏，导致肢体活动受限，多分布于肢体远端，下肢重于上肢；症状严重时指（趾）端烧灼样剧痛，拒触摸，即“烧灼足综合征”；中枢神经系统受累可出现失眠、头痛、眩晕、震颤、共济失调、记忆力减退、痴呆、精神错乱、抽搐、昏迷。早期可出现腱反射亢进，踝阵挛阳性，随后逐渐减弱消失。颅神经损害少见，但严重者可出现类似于“延髓麻痹”，如视神经萎缩、眼肌麻痹、周围性面瘫等，随后出现自主神经严重障碍表现，如进行性加重的心动过速、血压下降、心律不齐等，部分可因呼吸循环功能衰竭而死亡。
3）皮肤脱发是铊中毒的特征性表现，常于急性中毒后1～3周出现，头发呈簇状脱落，表现为斑秃或全秃，可有眉毛脱落，但眉毛内侧1/3常不受累，可伴有胡须、腋毛、阴毛脱落，4周后毛发可开始再生，严重者致头发终生不可再生。指甲和趾甲于第4周可出现白色横纹，称为“米氏纹”。此外，皮肤干燥、脱屑，出现皮疹、痤疮、皮肤色素沉着、手掌及足跖部角化过度等。
4）其他系统部分合并肾脏损害，出现蛋白尿、血尿，少见肾功能衰竭。心律失常、高血压、心绞痛与迷走神经功能紊乱关系密切，心肌损害表现为心肌酶增高。血液系统损害可出现贫血、白细胞增多、血小板减低等。生殖系统损害可有性欲减退、阳痿。眼损害可出现视力下降、视神经炎、眼内出血等。
2.慢性铊中毒：多因职业接触引起，发生在摄入铊的2～3个月后，以神经系统症状为主，典型表现为共济失调、感觉异常等。随后出现消化系统症状，脱发常见。慢性铊中毒有致癌风险。
（三）辅助检查
1.血铊、尿铊测定：血中铊的生物半衰期约为1.9d，因此，仅适合作为急性铊中毒早期检测指标，血铊＞40μg/L提示中毒可能。目前较为公认的确诊铊中毒的“金标准”是收集中毒者24h的尿液，尿铊＞5μg/L有诊断意义，尿铊＞500 µg/L则出现明显中毒表现。
2.血生化：肝酶、心肌酶升高。
3.影像学：MRI可见大脑皮层（运动皮质区）、纹状体、黑质、脑干T1 WI低信号，T2WI高信号改变。
4.EMG：病变早期比较敏感的指标，多表现为神经源性损害。
（四）鉴别诊断
1.与周围神经病如吉兰-巴雷综合征鉴别。
2.与类似神经系统损害症状的其他毒物中毒相鉴别，如铅中毒、砷中毒。
（五）治疗要点
1.清除毒物：首先要脱离毒源，吸入中毒者应移至空气新鲜处，对皮肤污染者应立即用肥皂水清洗，如有眼部接触时可用清水冲洗，对口服者要尽快清水洗胃，也可口服活性炭，一般剂量为0.5mg/kg，tid，共5天，同时给予50%硫酸镁40～60ml口服导泻。也可使用利尿剂促进毒物排泄。
2.驱铊治疗：常用药物为普鲁士蓝，铊可置换普鲁士蓝上的钾离子后形成不溶于水的物质，随粪便排出，对治疗经口服致急性、慢性铊中毒有一定疗效。用法：250mg/（kg·d），分4次口服，每次溶于50ml 15%（或20%）甘露醇中。服用普鲁士蓝期间需适当补钾，以增加血钾的浓度而有利于铊的排泄。但补钾需谨慎，如补钾过量，钾离子可动员细胞内的铊移到细胞外，使血铊含量过高，造成患者病情加重，因此用药期间需定期监测血钾。孕妇及哺乳期妇女禁用。
3.血液净化：包括血液灌流、血浆置换、血液滤过、血液透析等，可选择单用或联合应用。适应证为，常规方法处理后病情仍恶化，或出现严重并发症者。不良反应包括低血压、血小板降低等。
4.对症治疗：早期应用糖皮质激素，如地塞米松5～10mg或甲强龙40mg，静脉滴注，bid，连用7～14d，可减轻急性中毒引起的全身炎症反应。应补充足够的B族维生素，肢体疼痛可使用加巴喷丁。对于重症患者，需注意维持呼吸、循环功能，保护重要脏器，如出现非特异性精神症状，可给予抗焦虑、抗精神病药物治疗。
三、锰中毒
（一）概述(https://www.daowen.com)
锰为机体必需的微量元素之一，它在体内构成许多酶活性基团或辅助因子，又是某些酶的激活剂。过量锰进入体内则会引起中毒，常见原因为从事矿业、电焊、电池及杀虫剂制造等，也可出现在肝衰竭及全肠外营养患者中。锰中毒的作用机制包括抑制能量合成、自由基产生增多等。
（二）临床表现
1.全身症状：表现为头晕、头痛、易疲乏、睡眠障碍。
2.神经系统表现：认知及行为改变、注意力下降、易激惹、情绪不稳、幻觉等。
3.锥体外系表现：最常见是姿势及步态异常、动作迟缓笨拙、面部表情减少、语速减慢、运动性震颤、肌强直等。
（三）辅助检查
1.实验室检查：头发和阴毛锰含量预示慢性中毒，阴毛锰含量更准确。
2.影像学检查：MRI可见纹状体（尾状核和豆状核）、苍白球和黑质T1 WI呈对称性高信号，T2WI无信号改变，无强化效应。锰清除后2～6个月病灶可消失。PET-CT提示多巴胺通路正常。
3.电生理检查：EEGα节律减少或缺如，波幅降低，θ活动及β活动增多，可出现阵发性高幅8活动。事件相关听觉激发电位（P300）潜伏期延长。EMG提示周围神经传导速度减慢，潜伏期延长。
（四）鉴别诊断
帕金森病：多见于60岁后起病，隐匿起病，缓慢发展，运动症状呈非对称性，MRI无特征性改变，PET-CT提示多巴胺通路异常，对左旋多巴效果显著。而锰中毒引起的帕金森综合征，起病多不超过60岁，运动时震颤，精神异常及言语障碍出现较早，对左旋多巴效果有限或无效。
（五）治疗要点
1.螫合剂：早期轻度中毒患者可选用依地酸钙钠（CaNa2-EDTA）或二巯丁二酸（DMPS）及其钠盐（Na-DMS）进行驱锰治疗，可增加体内锰从尿中排泄，但不能改善神经症状。
2.左旋多巴制剂：因相对完整的黑质纹状体通路，所以对左旋多巴效果差或无效，且不因剂量增加而改善。
3.对氨基水杨酸钠（PAS-Na）：动物实验及体外实验发现，PAS可使尿锰排泄增加，减轻神经炎症，减轻氧化应激。
四、肉毒素中毒
（一）概述
肉毒中毒是由肉毒杆菌外毒素所致的中毒性疾病，肉毒杆菌是一种严格厌氧的G+梭状芽孢杆菌，其外毒素为一种嗜神经毒素，可作用于神经突触和胆碱能神经末梢，抑制神经元突触前膜释放乙酰胆碱，使肌肉不能收缩而发生瘫痪。引起人类中毒的主要有食入型肉毒中毒、婴儿肉毒中毒、创伤型及吸入型4种类型。包括7个血清型（A、B、C、D、E、F和G），其中以A型肉毒杆菌毒素的毒性最强。肉毒中毒多见于食用已发酵或腐败的食物（腌肉、臭豆腐、豆瓣酱）、伤口感染及雾化吸入肉毒毒素等。
（二）临床表现
1.轻度：仅有眼肌受累症状，如视力减退、视物不清，闭目无力，畏光，上眼睑下垂、复视、瞳孔扩大及对光反应迟钝等。可伴有头痛、眩晕、全身乏力等一般症状，个别患者有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状。
2.中度：除了眼肌受累外，口咽部肌肉受累，出现张口、咀嚼、吞咽困难。不能示齿鼓腮、鼻唇沟变浅、构音障碍、言语不清、失声、咽干、咽喉部紧缩感、流涎等。
3.重度-极重度：在以上症状基础上有呼吸肌受累表现，出现胸闷、憋气、发绀以及呼吸衰竭，可有骨骼肌不同程度的受累。当骨骼肌和呼吸肌完全受累者称之为极重度。
（三）辅助检查
1.毒素分型：收集患者血清及粪便，多采用小鼠毒素-抗毒素血清中和试验，最快能在4～6h内做出定型。
2.免疫性学检查：收集食物标本进行相关检测，包括放射免疫方法、被动凝集试验、酶联免疫吸附试验（ELISA）等，但存在假阳性和假阴性。
3.EMG检查：低频重复电刺激可见起始肌肉动作电位波幅减少，而且有递减现象，用间隔在1 0ms以内的双刺激可见有两个终板电位的叠加，因此出现肌肉电位的增强，而正常人呈减弱反应。
（四）鉴别诊断
1.吉兰-巴雷综合征：多有前驱感染史，可出现脑神经及肢体支配肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，鉴别点为，无力以远端为重，常有CSF蛋白-分离现象。
2.重症肌无力：典型表现为受累骨骼肌病态疲劳，可出现脑神经及四肢肌肉受累，肌无力危象时出现呼吸困难。鉴别点为，瞳孔括约肌不受累，新斯的明试验阳性，低频重复神经电刺激阳性。
（五）治疗要点
1.抗毒素：对于轻型中毒患者，A、B型抗毒素各1wu肌注或静滴，q12h；对于潜伏期短，估计病情有可能进展，A、B型抗毒素各2wu肌注或静滴，q12h；一般连用3～5d，明显好转者减半剂量继续应用2d。病情无好转，逐渐减量，通常应用不少于5～7d；中重度中毒者，A、B型抗毒素各2wu肌注或静滴，q12h，一般连用5d以上，病情好转者剂量减半，中度患者应用不少于7～10d，重度不少于21d。治疗过程中如明确毒素分型结果，可单用相应的抗毒素。
2.对症治疗：对于不能进食者应给予鼻饲，肠麻痹者需暂禁食水，待胃肠功能恢复后尽早进行肠内营养。补足液量及能量需求，维持电解质平衡。可给予大剂量维生素C、ATP、辅酶A、维生素B族药物。呼吸肌麻痹者应早给予气管插管，短时期不能脱机者应及早行气管切开，预防肺部感染等。