低钠血症
一、概述
低钠血症的定义为血清钠低于135mmol/L，为临床最常见的水盐失衡类型，其发生率约占住院患者的30%。急性低钠血症常见病因包括手术、利尿剂、多饮、近期使用血管升压素及抗利尿激素等。
二、分类及临床表现
1.根据血钠浓度分类：轻度低钠血症：血钠130～135mmol/L；中度低钠血症：血钠125～129mmol/L；重度低钠血症：血钠＜125 mmol/L。
2.根据发生时间分类：急性低钠血症＜48h，慢性低钠血症≥48h。如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则倾向于慢性低钠血症。因大脑通过调节细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以恢复脑容量的过程需24～48h，故以48h作为急、慢性低钠血症的界限。急性低钠血症可导致急性脑细胞水肿及颅压增高，危及生命。慢性低钠血症症状包括：步态不稳、跌倒、注意力缺乏、认知障碍、骨质疏松等。
3.根据症状分类：中重度症状包括恶心，意识混乱，头痛；重度症状包括呕吐，呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作，昏迷（Glasgow评分≤8分）。重度症状者病死率增高。
三、临床诊断思路及鉴别
1.低钠血症诊断思路（图7-6-1）。
2.临床常见低钠血症及鉴别（表7-6-1）。
图7-6-1 低钠血症诊断思路
1）脑耗盐综合征（Cerebral salt-wasting syndrome，CSWS）因颅内病变（SAH、脑外伤、神经外科操作等）引起的钠盐及水分经肾脏丢失，造成低钠血症和血容量不足的临床表现。诊断指标包括：尿钠明显增高（＞30mmol/L），血钠减低，血浆渗透压下降、尿渗透压上升，尿量增多，低血容量（＜35 ml/kg），全身脱水表现。
2）抗利尿激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）指因抗利尿激素分泌增多，引起肾小管重吸收水分作用增强、体内水潴留，伴尿钠排出增多，从而导致稀释性低钠血症的一系列临床症状。常见病因包括：中枢神经系统疾病、肺部病变、恶性肿瘤、药物及术后等。临床诊断指标包括：尿钠增高（＞30mmol/L），血浆渗透压降低（＜275mOsm/kg），尿渗透压增高（尿钠低于100mmol/L的情况，SIADH较CSWS更常见），中心静脉压正常或增高，无脱水体征，排除垂体、肾上腺、甲状腺功能减退及肾衰竭。
表7-6-1 SIADH与脑耗盐综合征鉴别
三、辅助检查
包括血清钠、24h尿钠、血清尿素氮浓度、血清尿酸浓度。
四、低钠血症的治疗
（一）严重低钠血症
1.第1h的处理：立即静脉输注150ml 3%高渗盐水，20min；后立即查血钠水平；重复上述处理1～2次，或直至血钠水平较基线值增加5mmol/L。
2.1h后血钠升高5mmol/L且症状改善的后续治疗：保持静脉通道通畅，输注0.9%生理盐水，保持血钠水平稳定（24h内血钠水平升高不得超过10mmol/L）；尽早开始诊断及对因治疗。随后每24h血钠升高不超过8 mmol/L直到血钠水平达到130mmol/L。治疗过程中需定期复查血钠水平（q6h），直到血钠水平正常稳定。
3.1h后血钠升高5 mmol/L但症状无改善的后续治疗：继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠水平每小时升高1 mmol/L。有下列之一，停止输注高渗盐水：①症状改善；②血钠水平较基线升高达10mmol/L；③血钠水平达到130mmol/L。同时寻找出低钠血症之外引起症状的其他原因。在输注3%高渗盐水过程中，每4h复查血钠水平。
4.严重低钠血症的管理建议：对于体重异常患者，3%高渗盐水可按2ml/kg输注，不拘泥于150ml；重度低钠血症患者有时临床症状、脑功能恢复较慢，且患者镇静剂应用及插管等均可能影响判断，此时可按常规流程处理；
5.如患者同时存在低钾血症，纠正低钾可能使血钠增加；如血钠纠正幅度过快，可导致神经渗透性脱髓鞘。
（二）中-重度症状低钠血症(https://www.daowen.com)
1.立即开始诊断评估，如果可能，终止引起低钠血症的所有治疗。
2.立即单次输注3%高渗盐水150ml，持续20min以上。目标为每24h血钠升高5mmol/L（第1个24h血钠升高不得超过10mmol/L，之后每日血钠升高不得超过8 mmol/L），直至血钠升至130mmol/L。
3.治疗第一日每6h复查血钠水平，此后根据患者情况定期复查。
4.如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因。
（三）无中重度症状的急性低钠血症
1.确定检测的准确性，如有可能，停止一切可能导致低钠血症的治疗；同时开始评估诊断及病因治疗。
2.如血钠急性降低＞10mmol/L，单次静脉输注3%高渗盐水150ml。4h后用同样技术检测血钠。
（四）无中重度症状的慢性低钠血症
1.去除诱因，停止输注不必要的液体、药物等；同时针对病因治疗。
2.轻度低钠血症者，不建议将补钠作为唯一治疗。中度或重度低钠血症的补钠、监测原则同前所述。
3.对未纠正的低钠血症患者，应重新考虑诊断程序，必要时专家会诊。
（五）高血容量低钠血症
以SIADH为代表的高血容量低钠血症，在轻中度低钠时，不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的。在中重度低钠时，应避免应用血管升压素受体拮抗剂及地美环素。注意给予患者液体限制，
1.一线治疗：限制液体输入，防止进一步液体负荷加重。
2.二线治疗：0.25～0.5g/d尿素摄入，或低剂量袢利尿剂联合口服氯化钠。
（六）低血容量低钠血症
1.输注0.9%生理盐水或晶体平衡液，0.5～1 ml/（kg·h），以恢复细胞外液容量。
2.对血流动力学不稳定患者，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要，同时进行生化和临床指标监测。
（七）注意事项
1.患者尿量突然增加＞100ml/h，提示血钠有快速增加危险（当低容量患者经扩容治疗容量恢复，血管升压素活性突然被抑制，游离水排出突然增加，使血钠浓度迅速升高）。此时应每2h复查血钠水平。
2.摄入尿素时，应添加甜味物质改善口味。可按下述配方制备尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg，溶于50～100mI水中。
3.虽然加压素受体拮抗剂有增加血钠作用，但不推荐其临床用于治疗低钠血症。
4.如低钠血症被过快纠正（第1个24h血钠增加幅度＞10mmol/L，第2个24h＞8 mmol/L）应采取以下措施：
1）停止积极的补钠治疗。
2）完善专家会诊，讨论启动去氨加压素或低渗液体治疗的可能性。