八、呼吸机撤离
近年来，为提高机械通气患者撤离呼吸机的安全性、有效性，临床医护人员采用程序化撤机方案，对患者进行有计划的脱机和拔管。包括预测脱机的指标（筛查试验）、自主呼吸试验（Spontaneous breathing trial，SBT）和拔除气管导管等。
1.脱机筛查试验：对有创机械通气超过24h的患者，待机械通气原因袪除后应开始进行脱机筛查试验（每天1次），预测机械通气患者是否能成功脱机。筛查试验包括客观及主观评估两部分内容（表9-7-3）。
表9-7-3 脱机常用的筛查标准
2.SBT：对于符合筛查标准的患者，应进行自主呼吸能力的进一步判断。SBT是评价无呼吸机支持时患者呼吸情况的可靠方法，包括3min T-管试验、低水平CPAP（5cmH20）法、低水平PSV（5～7cmH2O）试验。SBT操作流程：
1）最好选择上午或午休后脱机，此时患者精神体力状况较好。如患者意识清楚，应向其告知做好撤机准备，并给予恰当的解释，给予患者安慰和信心。
2）床旁密切观察患者的基础情况及生命体征。
3）充分吸出呼吸道分泌物，停机前需将气囊内气体充分抽光。
4）尽可能减少镇静剂使用。
5）通过T管呼吸加热湿化的空气-氧气混合气，并保证氧浓度高于机械通气时的10%以上或SaO2在90%以上。观察患者有无呼吸肌疲劳或临床情况恶化的现象，必要时终止试验。终止后，继续使用撤机前呼吸通气模式和参数，便于呼吸肌充分休息。(https://www.daowen.com)
3.SBT耐受标准：包括生命体征平稳，足够的氧合水平，未出现呼吸功增加及呼吸窘迫的体征等。否则为SBT失败。
3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30～120min，如患者能够耐受，则可预测撤机成功。但对于长期带机导致呼吸肌萎缩和精神依赖患者，120min自主呼吸仍不足以判断其呼吸耐力，必须通过呼吸肌锻炼，采用更复杂的撤机方法进行撤机（如拔管后先过渡为NIPPV）
4.SIMV撤机法
1）重复SBT第一至第四步骤。
2）将通气方式改为SIMV，如原来为SIMV模式，则减少fIMv。
3）fIMv调至8～10次/min，提高Fi02 10%，每一次减少fIMv为2次/min（应以pH、PaCO2、呼吸频率、心率和患者呼吸窘迫的体征来指导撤机速度），直至患者出现呼吸肌疲劳或临床情况恶化，此时需增加fIMv，直至患者呼吸稳定。若fIMv4次/min，稳定呼吸达4～6h仍耐受良好，可考虑撤机。
5.PSV撤机法
1）重复SBT第一至第四步骤。
2）将通气方式改为PSV，如原来为PSV模式，则减少PS水平。
3）调节PS至20～25cmH2O，提高Fi02 10%，根据患者的耐受性，每一次减少PS 2～4cmH2O，直至患者出现呼吸肌疲劳或临床情况恶化，此时需增加PS至撤机前水平。若PS维持在8～10cmH2 0，稳定呼吸达4～6h仍耐受良好，可考虑撤机。