HIV感染者/AIDS患者初次ART
一、HIV感染者/AIDS患者初次ART标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为HIV感染／艾滋病，之前从未接受过ART，目前参照国家免费治疗标准，符合启动ART的标准，入院开始启动ART的患者。
（二）诊断依据
1.HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。
2.18月龄及以下儿童，符合下列一项即可诊断：①为HIV感染母亲所生和HIV分离试验结果阳性；②为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生6周后进行）；③有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性。
（三）治疗方案的选择
建议所有HIV感染者，在知情同意以及做好充分的治疗咨询前提下，无论WHO分期和CD4+T细胞计数水平如何，均应接受抗病毒治疗。
1.欧洲2018年指南 首选ART方案。
（1）2种NRTIs+INSTI：①阿巴卡韦／拉米夫定／多替拉韦；②富马酸丙酚替诺福韦／恩曲他滨或替诺福韦／恩曲他滨+多替拉韦；③丙酚替诺福韦／恩曲他滨／BIC；④丙酚替诺福韦／恩曲他滨或替诺福韦／恩曲他滨+拉替拉韦。
（2）2种NRTIs+NNRTI：丙酚替诺福韦／恩曲他滨／利匹韦林，或替诺福韦／恩曲他滨／利匹韦林。
（3）2种NRTIs+PI／r或PI／c：丙酚替诺福韦／恩曲他滨或替诺福韦／恩曲他滨+达芦那韦／利托那韦或达芦那韦／考比司他。
2.美国2018年指南 推荐使用基于INSTI的ART方案。
（1）INSTI+2种NRTIs：具体方案同欧洲指南。
（2）PI／r或PI／c+2种NRTIs（增强型的达芦那韦较增强型的阿扎那韦更为优先选择）。
（3）NNRTI+2种NRTIs。
（4）如果阿巴卡韦、替诺福韦、富马酸丙酚替诺福韦不能使用：①HIV RNA＜105 copies／ml以及CD4计数＞200个／μl，可选择达芦那韦／利匹韦林+拉替拉韦；②洛匹那韦／利托那韦+拉米夫定／恩曲他滨。
3.中国艾滋病诊疗指南（2018版） 初治患者推荐方案为2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗，第三类药物可以是NNRTIs或者增强型PIs（含利托那韦或考比司他）或者INSTIs；有条件的患者可选用复方单片制剂。
2种NRTIs推荐方案为：替诺福韦（阿巴卡韦）+拉米夫定（恩曲他滨），富马酸丙酚替诺福韦+恩曲他滨。单片制剂为富马酸丙酚替诺福韦／恩曲他滨／艾维雷维／考比司他，及阿巴卡韦／拉米夫定／多替拉韦。
替代方案为齐多夫定+拉米夫定。基线CD4+T细胞计数＞250个／μl的患者，要尽量避免使用含奈韦拉平的治疗方案；合并丙型肝炎感染的患者避免使用含奈韦拉平的方案；利匹韦林仅用于病毒载量＜105copies／ml和CD4+T细胞计数＞200个／μl的患者。
4.2018年WHO更新的《一线及二线抗逆转录病毒疗法和HIV暴露后预防以及婴儿HIV早期诊断建议》 成人及青少年初治患者推荐方案：替诺福韦+拉米夫定／恩曲他滨+多替拉韦，或者替诺福韦+拉米夫定／恩曲他滨+依非韦伦（600mg或400mg），特殊情况下给予齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦（600mg），或替诺福韦+拉米夫定／恩曲他滨+具有增强剂的蛋白酶抑制剂。
预防性治疗：患者的CD4+T细胞计数＜200个／μl时，可给予SMZco预防PCP、氟康唑预防真菌感染。
（四）标准住院日
≤10 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合，且患者经检查确定不合并急需处理的AIDS相关疾病和其他系统合并症。
2.当患者同时合并AIDS相关疾病和其他系统合并症，但在此次住院期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.发现患者合并有AIDS相关疾病或其他合并疾病且急需临床处理，影响第一诊断的路径实施时，可以进入相关路径。
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（六）入院后第1～3日
1.必须检查的项目
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、淀粉酶、空腹血糖。
（3）细胞免疫、梅毒抗体、乙肝免疫标志物、丙肝抗体、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体。
（4）痰涂片、痰培养。
（5）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者病情，可选择血培养、大便培养、HBV载量、HCV载量、HIV-1载量、胸部CT。
（七）选择用药
1.根据药物的可及性原则，选用我国指南推荐的ART方案。
2.预防性治疗 SMZco、氟康唑等。
（八）出院标准
1.ART方案药物耐受性较好，无明显的不良反应。
2.完成AIDS相关疾病的检查并明确暂无急需治疗的疾病。
3.没有需要继续住院处理的合并症。
（九）变异及原因分析
1.住院过程中发现急需治疗的AIDS相关疾病（机会性感染、恶性肿瘤），则按相应路径进行治疗。
2.伴有其他系统合并症，需要相关诊断治疗。
3.ART药物出现严重的不良反应，需要继续住院治疗、观察，则进入相应的路径。
二、HIV感染者/AIDS患者初次ART临床路径表单
适用对象：第一诊断为HIV感染／艾滋病
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7～10 d
（续表）
（续表）
（陈 蓉 卢洪洲）