HIV感染相关性肾病
一、HIV感染相关性肾病标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为HIV感染相关性肾病的患者。
（二）诊断依据
1.流行病学史 不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV检测的血液或血液制品、HIV阳性者所生子女或职业暴露史等。
2.临床表现 HIV感染相关性肾病是指由HIV直接感染肾实质引起的特殊类型肾脏疾病，主要包括HIV相关肾病（HIV-associated nephropathy，HIVAN）、HIV免疫复合物性肾病（HIV immunecomplex kidney disease，HIVICK）两大类型。
（1）HIVAN：主要见于非洲黑人后裔，为高效抗逆转录病毒治疗（highly active anti-retroviral therapy，HAART）前患者中最常见类型，主要机制为HIV对于肾脏固有细胞（肾小管上皮细胞、足细胞、系膜细胞）直接破坏作用。临床表现为大量蛋白尿（＞3.5 g／d），伴水肿、低白蛋白血症和高脂血症，通常不伴有血尿或红细胞管型，多数患者血压正常。肾功能可快速恶化，如未及时抗HIV治疗，则短期内（3～4个月）可发展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），需要透析治疗维持生命。
（2）HIVICK：是目前ART广泛运用以来最常见的HIV感染相关性肾病类型，系HIV相关免疫复合物沉积于毛细血管袢及系膜区，导致系膜增生、补体激活等炎症反应。患者水肿、蛋白尿不甚明显，尿蛋白+～++，可伴有血尿、肾小球滤过率轻度下降、低补体综合征等。通常患者CD4+T细胞计数较高，HIV载量控制较好（接受ART的患者），肾脏病病情进展较缓慢。
3.病理表现
（1）HIVAN：主要为局灶性节段性肾小球硬化（塌陷型），间质性炎症伴或不伴纤维化，肾小管微囊扩张，电镜下管-网状填充物。
（2）HIVICK：病理分型较复杂，主要包括：IgA肾病、感染后肾小球肾炎、狼疮样肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、冷球蛋白血症性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等。
4.实验室检查 HIV-1／2抗体阳性（包括筛查试验和确认试验），HIV载量阳性（经过有效抗逆转录病毒治疗的患者可以低于检测下限），CD4+T细胞计数降低或正常。尿常规提示尿蛋白+～++++，尿沉渣镜检红细胞阳性。HIVAN患者血肌酐及eGFR早期即可显著异常，而HIVICK患者肾功能在早期可正常。
5.辅助检查 B超下肾脏体积增大，皮质回声增强，尤其是HIVAN患者，即使进展到ESRD期肾脏体积也可无明显缩小。
（三）鉴别诊断
诊断金标准有赖于肾脏活检。同时需与以下疾病相鉴别：非塌陷型局灶节段性肾小球硬化，原发IgA肾病，血栓性微血管病变，SLE肾损害、HBV或HCV相关性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症等继发性肾损害，药物诱导的间质性肾炎及结晶性肾病等。
（四）早期筛查及随访
1.筛查指征 所有新诊断HIV感染患者都应当同时接受筛查。对于CD4+T细胞计数＜200／μl，病毒载量＞4 000 copies／ml，合并乙肝或丙肝、黑色人种、肾脏疾病家族史等患者应当每年接受筛查。
2.筛查项目 尿常规、血肌酐、eGFR等。
3.进一步检查建议 当蛋白尿超过1+，eGFR＜60ml／（min·1.73m2），建议行尿白蛋白／肌酐（ACR）测定或24 h尿（白）蛋白定量分析，考虑肾脏B超。如出现以下情况，推荐到肾病专科就诊，包括：肾源性血尿伴任何水平的蛋白尿或高血压；尿白蛋白排泄＞300mg／d；eGFR在短期内较基线下降25%以上；去除可能的影响因素后eGFR＜30ml／（min·1.73m2）。
（五）治疗方案与药物选择
HIVAN和HIVICK在治疗上具有相似之处，主要包括以下几个方面。
1.肾功能正常或轻度异常者 即eGFR≥60ml／（min·1.73m2）。
（1）HAART：对于高度怀疑HIVAN或HIVICK者，无论CD4细胞计数多少，都应立即开始HAART，同时评估肾穿刺风险，必要时行肾穿刺明确病理类型。在各种治疗选择中，HAART最可能逆转或稳定肾功能不全，预防疾病进展（有研究认为，对HIVICK患者并不能降低终末期肾病风险），增加患者长期存活率。
（2）控制血压及蛋白尿：对于有高血压和（或）蛋白尿者，推荐优先选用ACEI或ARB类药物。血压控制目标：尿白蛋白排泄少于30mg／d者，控制在140／90mmHg以下；而大于30mg／d者，建议130／80mmHg以下。在用药初始和增加剂量时密切监测eGFR、血钾水平。
（3）激素或免疫抑制剂治疗：具有一定作用，但支持证据有限。对于排除机会性感染且病理提示肾小管间质炎症浸润明显的HIVAN患者可能获益较大。对于HIVICK者不推荐使用。激素可采用泼尼松1mg／kg（最大剂量不超过80mg／d）治疗2周，以后逐渐减量到停用，对于使用1～4周后仍无应答者，应予停用。
2.肾功能中重度异常者 即eGFR＜60ml／（min·1.73m2）。
（1）HAART：仍应积极抗HIV治疗，同时需要根据肾功能以及是否透析、透析方式来调整抗逆转录病毒药物剂量。以下参考2019年欧洲艾滋病临床协会（EACS）10.0版指南，针对不同程度肾功能损害及血透患者，就目前常用ART单药制剂的使用剂量做一概述。除艾考恩丙替片或比克恩丙诺片以外，该类患者基本不推荐使用多药合一的单片制剂。需注意：eGFR≥50ml／（min·1.73m2）均为常规剂量。
1）核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）
阿巴卡韦（ABC）：300mg，1次／12 h，无须调整剂量；
拉米夫定（3TC）：常规剂量300mg，1次／24 h。当eGFR介于30～49ml／（min·1.73m2）时，剂量调整为150mg，1次／24 h；eGFR为10～29 ml／（min·1.73 m2）时，调整为100 mg，1次／24 h；eGFR＜10ml／（min·1.73m2）及血透患者，剂量需调整为25～50mg，1次／24 h，并建议透析后服用；
恩曲他滨（FTC）：常规剂量为200mg，1次／24 h。当eGFR介于30～49ml／（min·1.73m2）时，剂量为200mg，1次／48 h；当eGFR为10～29ml／（min·1.73m2）时，剂量调整为200mg，1次／72 h；当eGFR＜10ml／（min·1.73m2）及血透患者，剂量调整为200mg，1次／96 h，并建议透析后服用；
替诺福韦二吡呋酯（TDF）：常规剂量300mg，1次／24 h。当eGFR介于30～49ml／（min·1.73m2）时，剂量为300mg，1次／48 h；eGFR＜29ml／（min·1.73m2）的非透析患者不建议使用，透析患者于透析后服用，剂量为300mg，1次／7 d；
替诺福韦二吡呋酯／恩曲他滨（TDF／FTC）：常规剂量300mg／200mg，1次／24 h。当eGFR介于30～49ml／（min·1.73m2）时，剂量调整为300mg／200mg，1次／48 h；eGFRE＜30ml／（min·1.73m2）者及透析患者，不推荐使用；
富马酸丙酚替诺福韦（TAF）：推荐用于eGFR≥30ml／（min·1.73m2）的患者，标准剂量为25mg，1次／24 h（如果方案中含考比司他或利托那韦，TAF剂量为10 mg，1次／24 h）。eGFRE＜30 ml／（min·1.73m2）者及透析患者，不推荐使用；
富马酸丙酚替诺福韦／恩曲他滨（TAF／FTC）：推荐用于eGFR≥30ml／（min·1.73m2）的患者，剂量均为25mg／200mg，1次／24 h（如果方案中含考比司他或利托那韦，TAF剂量为10mg，1次／24 h）。eGFR＜30ml／（min·1.73m2）者及透析患者，不推荐使用；
艾考恩丙替片（TAF／FTC／EVG／c）：推荐用于eGFR≥30ml／（min·1.73m2）的患者，剂量均为10mg／200mg／150mg／150mg，1次／24 h。eGFR＜30ml／（min·1.73m2）者及透析患者，不推荐使用；
比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）：推荐用于eGFR≥49ml／（min·1.73m2）的患者，剂量为1片／次，1次／d；当eGFR＜49ml／（min·1.73m2）及透析患者，不推荐使用。
齐多夫定（ZDV）：eGFR≥10ml／（min·1.73m2）时，均为常规剂量300 mg，1次／12 h。eGFR＜10ml／（min·1.73m2）者及血透患者，剂量调整为100mg，1次／8 h，并建议透析后服用。
2）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）
依菲韦仑（EFV）：600mg，1次／24 h，无须调整剂量；
依曲韦林（ETV）、奈韦拉平（NVP）：均为200mg，1次／12 h，无须调整剂量。
3）蛋白酶抑制剂（PIs）
洛匹那韦利托纳韦（LPV／r）：剂量为400mg／100mg，1次／12 h，无须调整；
达芦那韦考比司他（DRV／c）：剂量为800mg／150mg，1次／24 h，无须调整。(https://www.daowen.com)
4）整合酶抑制剂等其他类ART药物
拉替拉韦钾（RAL）：剂量为400mg，1次／12 h，无须调整；
多替拉维钠（DTG）：剂量为50mg，1次／24 h，无须调整。
（2）控制血压及蛋白尿：首选ACEI或ARB类药物，但当血肌酐＞265mmol／L，建议改用其他降血压药物，如β2受体阻滞剂、利尿剂等。
（3）肾脏替代治疗：对于进展到ESRD的患者，即eGFR＜15ml／（min·1.73m2），应考虑或准备肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析及肾脏移植。
1）透析治疗：包括血液透析和腹膜透析，治疗预后与HIV阴性者相当，不同透析方式生存期无明显差异。建议血管条件不佳者（如静脉药瘾者），使用腹膜透析，而有腹部手术或外伤史的患者血液透析方式更适宜。同时，应提前建立永久性透析通路（如动静脉内瘘或腹透管），避免高风险临时静脉置管时增加细菌感染风险。
2）肾移植：对于HIV载量测不出、CD4细胞计数＞200／μl、无机会性感染病史、全身情况较好的患者可考虑接受肾移植，且患者预后较长期透析者更佳。研究表明，在AIDS患者中实施肾移植急性排异反应相对多见，需要制定个体化的免疫抑制治疗方案。同时注意ART药物与免疫抑制剂之间的药物相互作用，尤其当ART药物中包含蛋白酶抑制剂或非核苷类逆转录酶抑制剂（如依非韦伦）时，注意调整抗排斥反应药物的剂量。
（六）标准住院日
7～14 d。
（七）进入路径标准
1.第一诊断必须为HIV感染相关性肾病。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（八）入院后第1～3日
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、血糖、血脂、电解质、CRP、ESR、凝血功能；
（3）免疫学指标：ANA、dsDNA、C3、C4、ENA抗体谱、RF、ANCA、抗GMB抗体；
（4）感染性疾病：乙肝，丙肝，梅毒，结核，T细胞亚群，HIVRNA；
（5）24 h尿蛋白定量，尿微量白蛋白／肌酐；
（6）胸部正侧位片（或胸部CT）、心电图、泌尿系B超。
2.评估肾活检的适应证和禁忌证，决定是否行肾活检。
（九）治疗日随访
1.治疗1～2周随访肝肾功能、电解质、尿常规、血常规、24 h尿蛋白定量等；
2.对经治疗后蛋白尿仍较明显或肾功能持续恶化者，再次评估肾活检的适应证和禁忌证，决定是否行肾活检。
（十）出院标准
1.症状好转，血压控制平稳，肾功能不再恶化。
2.存在透析指征的患者，已接受透析后安排好门诊血液透析或家庭腹膜透析。
3.无其他需要住院的指征。
（十一）变异及原因分析
1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
2.出现终末期肾病的患者，住院时间可能相应延长。
3.出现其他机会性感染，转入相应路径。
二、HIV感染相关性肾病临床路径表单
HIV感染相关性肾病临床路径表单
适用对象：第一诊断为HIV感染相关性肾病
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7～14 d 门诊随访≥24周
（续表）
（续表）
（乐晓琴 齐唐凯）