ART药物导致的骨髓抑制
一、ART药物导致的轻中度骨髓抑制标准门诊诊疗流程
（一）适用对象
第一诊断为轻中度骨髓抑制（ICD-10：D61.901）（血红蛋白＞70 g／L，中性粒细胞计数＞0.75×109／L），骨髓抑制与ART药物相关，且无明显骨髓抑制相关并发症者。
（二）诊断及诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），2019年欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南（10.0版）等制订。
1.AIDS患者接受抗逆转录病毒治疗后出现骨髓抑制，包括贫血和中性粒细胞减少。治疗方案中常包括齐多夫定（偶或拉米夫定），骨髓抑制较常出现在启动ART后的前4个月。
2.临床表现 贫血者表现为乏力、胸闷气急、脸色及睑结膜苍白等。
3.实验室检查 血红蛋白（Hb）、血细胞比容（HCT）和中性粒细胞计数（ANC）较基线值下降，且Hb＞70 g／L，ANC＞0.75×109／L。
4.排除其他原因导致的骨髓抑制 合并使用的其他药物的不良反应、基线CD4+T细胞计数较低合并机会性感染时、HIV自身导致的骨髓抑制、原发血液系统疾病等。
（三）门诊治疗方案与用药选择
1.贫血者 给予促进红细胞生成的药物如促红细胞生成素、叶酸、铁制剂等。
2.ANC下降者 给予人粒细胞集落刺激因子、利可君、螺旋藻胶囊等对症升白细胞治疗。
3.定期随访血常规，如果骨髓抑制进行性加重，Hb或HCT或ANC较基线水平下降＞25%，应停用AZT（考虑3TC引起者停用3TC），更换成TDF或ABC、或TAF等。
（四）进入路径标准
1.第一诊断必须符合骨髓抑制（贫血和／或中性粒细胞减少），考虑与ART药物相关。
2.除外其他原因引起的骨髓抑制 合并使用的其他药物的不良反应、基线CD4+T细胞计数较低合并机会性感染时、HIV自身导致的骨髓抑制等。
3.骨髓抑制呈轻中度（Hb＞70 g／L，ANC＞0.75×109／L）。
4.当患者同时合并AIDS相关性疾病和其他系统合并症，但就诊期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）就诊期间检查项目
1.血常规、网织红细胞计数。
2.肝肾功能、电解质、血糖、血脂、淀粉酶、尿酸。
3.根据患者病情需要 可选做骨穿行骨髓细胞学检查及病理检查、HIV-1 RNA载量（由于HIV本身可导致骨髓抑制，如果没有近期报告的患者，均主张进行该检查）、细胞免疫、HIV耐药检测等。
（六）选择用药
1.治疗贫血的药物 促红细胞生成素、维铁缓释片、叶酸、维生素B12等。
2.治疗中性粒细胞减少的药物 人粒细胞集落刺激因子、利可君、螺旋藻胶囊等。
3.ART药物 如果骨髓抑制进行性加重，Hb或HCT或ANC较基线水平下降＞25%，应停用AZT（怀疑3TC引起者停用3TC），更换成TDF或TAF或ABC。
（1）当考虑AZT引起贫血者，以下HAART方案可供选择：ABC或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或EFV或NVP；TDF／FTC或TAF／FTC+DTG或RAL或RPV或DRV／c或EFV或NVP；多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）；艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）。
（2）当怀疑3TC引起贫血时，可选择方案有：ABC或TDF或TAF+RPV或EFV或NVP+DRV／c或LPV／r或DTG或RAL；艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）；TDF／FTC或TAF／FTC+EFV或RPV或NVP或DTG或RAL或DRV／c或LPV／r或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）。
（七）变异及原因分析
1.就诊期间明确骨髓抑制并非ART药物所致，而是由其他原因所致，则按相应临床路径进行治疗。
2.就诊过程中发现急需治疗的AIDS相关疾病（机会性感染、恶性肿瘤），则按相应路径进行治疗。
3.伴有其他系统合并症，需要相关诊断治疗。
4.就诊过程中随访血常规，骨髓抑制呈进行性加重需要住院治疗。
二、ART药物导致的轻中度骨髓抑制临床路径表单
ART药物导致的轻中度骨髓抑制临床路径表单
适用对象：第一诊断为ART药物导致的轻中度骨髓抑制（ICD-10：D61.901）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________
初诊日期：____年____月____日 标准门诊治疗日：14～28 d
（续表）
三、ART药物导致的重度骨髓抑制标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为严重骨髓抑制（ICD-10：D61.901）（Hb≤70 g／L，ANC≤0.75×109／L），骨髓抑制与ART药物相关。以及由于重度贫血出现心衰、由于粒细胞减少出现机会性感染等并发症者。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南（2018）》等制订。
1.AIDS患者已经接受ART，抗病毒药物中含有的齐多夫定（AZT）更易出现骨髓抑制（包括贫血和中性粒细胞减少），较常出现在启动ART后的前4个月。
2.临床表现 贫血者表现为乏力、心悸、胸闷气急、脸色及睑结膜苍白等。并发心衰者可有全身水肿、肺水肿表现。(https://www.daowen.com)
3.实验室检查 血红蛋白（Hb）、血细胞比容（HCT）和中性粒细胞计数（ANC）较基线值下降，且达到严重骨髓抑制：Hb或HCT下降＞25%或Hb≤70 g／L，ANC≤0.75×109／L。
4.排除其他原因导致的骨髓抑制 合并使用的其他药物的不良反应、基线CD4+T细胞计数较低合并机会性感染时、HIV自身导致的骨髓抑制等。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南（2018）》等制订。
1.调整ART方案 停用引起骨髓抑制的药物，如AZT或3TC，改为TDF或ABC，或不含NRTI的方案。
2.Hb≤70 g／L者给予输血纠正贫血，同时给予促进红细胞生成的药物。
3.ANC≤0.75×109／L者给予升白细胞药物。
（四）标准住院日
为≤7 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合严重骨髓抑制（贫血和／或中性粒细胞减少），考虑与ART药物相关。
2.除外其他原因引起的骨髓抑制 合并使用的其他药物的不良反应、基线CD4+T细胞计数较低合并机会性感染时、HIV自身导致的骨髓抑制等。
3.达到住院标准 符合严重骨髓抑制诊断标准（Hb＜60 g／L和／或ANC＜0.5×109／L），或合并心衰等并发症，并经临床医师判断需要住院治疗。
4.当患者同时合并AIDS相关性疾病和其他系统合并症，但此次住院期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.入院后必须进行的检查项目
（1）血常规、网织红细胞计数、尿常规、大便常规+OB。
（2）肝肾功能、电解质、血脂、淀粉酶、空腹血糖。
（3）细胞免疫。
（4）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者病情需要可选做 骨髓涂片病理检查或培养、血培养、HIV-1 RNA载量、铁蛋白、转铁蛋白、叶酸、维生素B12等。
（七）选择用药
1.治疗贫血的药物 促红细胞生成素、维铁缓释片、叶酸、维生素B12等。
2.治疗中性粒细胞减少的药物 人粒细胞集落刺激因子、利可君、螺旋藻胶囊等。
3.Hb≤70 g／L者输注红细胞悬液。
4.ART方案调整 停用AZT（怀疑3TC引起者停用3TC），改为ABC或TDF或TAF，或不含NRTI的方案。
（1）当考虑AZT引起贫血者，以下HAART方案可供选择：ABC或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或EFV或NVP；TDF／FTC或TAF／FTC+DTG或RAL或RPV或DRV／c或EFV或NVP；多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）；艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）。
（2）当怀疑3TC引起贫血时，可选择方案有：ABC或TDF或TAF+RPV或EFV或NVP+DRV／c或LPV／r或DTG或RAL；艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）；TDF／FTC或TAF／FTC+EFV或RPV或NVP+DTG或RAL或DRV／c或LPV／r或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）。
（八）出院标准
1.对症处理后患者的骨髓抑制情况缓解，复查血常规各项指标明显上升，至少达到Hb＞70 g／L及ANC＞0.75×109／L，直至正常。临床症状缓解。
2.完成AIDS相关疾病的检查明确暂无急需治疗的疾病。
3.没有需要继续住院处理的合并症。
4.调整的ART方案无严重不良反应发生。
（九）变异及原因分析
1.住院期间明确骨髓抑制并非ART药物所致，而是由其他原因所致，则按相应临床路径进行治疗。
2.住院过程中发现急需治疗的AIDS相关性疾病（机会性感染、恶性肿瘤），则按相应路径进行治疗。
3.伴有其他系统合并症，需要相关诊断治疗。
四、ART药物导致的严重骨髓抑制临床路径表单
ART药物导致的严重骨髓抑制临床路径表单
适用对象：第一诊断为ART药物导致的严重骨髓抑制（ICD-10：D61.901）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤7 d
（续表）
（续表）
（王珍燕 卢洪洲）