ART药物导致的高乳酸血症和乳酸酸中毒
一、ART药物导致的高乳酸血症标准门诊诊疗流程
（一）适用对象
第一诊断为高乳酸血症，考虑与ART药物相关。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南（2018）》等制订。
1.AIDS患者已经接受ART，通常发生在开始治疗后的8～9个月，任何一种核苷类逆转录酶抑制剂（NRIT）均可导致，其中最主要的是去羟肌苷（ddI），其次是司他夫定（d4T）和齐多夫定（AZT），ddI和d4T合用时发生率更高。目前ddI和d4T已不用于抗HIV治疗，AZT亦不作为一线推荐药物选择，故ART药物引起的乳酸酸中毒较为罕见。
2.临床表现 在给予ART后的8～9个月，出现难以解释的疲惫乏力、恶心、呕吐、腹痛、肝肿大和体重减轻等症状。
3.实验室检查 血乳酸升高（＞2mmol／L），血pH正常，可伴有CO2结合力和HCO-3水平降低。
4.患者存在其他高乳酸血症高危因素 合并HBV／HCV感染、肝脏疾病、肥胖、妊娠、女性，同时使用二甲双胍或利巴韦林、大量饮酒以及低CD4+T细胞计数等。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016年），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南（2018）》等制订。
1.血乳酸水平2～5mmol／L，无症状，重复检测，确认结果后密切监测。
2.血乳酸水平2～5mmol／L，有症状，排除其他导致血乳酸升高病因，如未发现其他因素，密切随访或考虑将导致高乳酸血症高危NRTI改为低危NRTI，或停用NRTI。
3.血乳酸水平＞5mmol／L，不管是否有症状：重复检测再次确认检测结果，同时行动脉血气分析和碳酸氢根检测；如检测结果无误，排除其他病因；如伴动脉血pH下降和／或碳酸氢根降低，停用NRTI；如动脉血pH和（或）碳酸氢根正常，将导致高乳酸血症高危NRTI改为低危NRTI，同时密切监测血乳酸水平，或停用NRTI。
4.对症支持治疗 补充维生素等。
（四）进入路径标准
1.第一诊断必须符合高乳酸血症，考虑与ART药物相关。
2.当患者同时合并AIDS相关疾病和其他系统合并症，但此次就诊期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
（五）就诊期间检查项目
1.血乳酸浓度、动脉血气分析。
2.血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、淀粉酶、血丙酮酸浓度。
3.根据病情需要选做：尿常规、粪常规+OB、细胞免疫、HIV RNA、腹部B超、心电图、胸片等。
（六）选择用药
1.补充维生素 维生素C（1 g，口服，3次／d），辅酶Q10（100mg，口服，3次／d），维生素B1（100mg，口服，3次／d），维生素B2（100mg，口服，1次／d）。
2.尿嘧啶核苷 36 g／次，口服，3次／d，直到血乳酸＜5mmol／L。
3.ART方案 选择含高乳酸血症低危NRTI的方案（ABC或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或LPV／r或EFV或NVP；TDF／FTC或TAF／FTC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或LPV／r或EFV或NVP）；多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）；艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）或避免使用含NRTI的方案（EFV或NVP或RPV+RAL／DTG或LPV／r或DRV／c）。
（七）变异及原因分析
1.就诊期间发现急需治疗的AIDS相关疾病（机会性感染、恶性肿瘤），则按相应路径进行治疗。
2.伴有其他系统合并症，需要相关诊断治疗。
3.血乳酸进一步升高导致酸中毒，收入院治疗。
二、ART药物导致的高乳酸血症临床路径表单
ART药物导致的高乳酸血症临床路径表单
适用对象：第一诊断为ART药物导致的高乳酸血症
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________
初诊日期：____年____月____日 标准门诊治疗日：14-21 d
（续表）
（续表）
三、ART药物导致的乳酸酸中毒标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为乳酸酸中毒（ICD-10：E87.205），考虑与ART药物相关。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016年），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南（2018）》等，以下数项为诊断依据。
1.AIDS患者已经接受ART，通常发生在开始治疗后的8～9个月，任何一种核苷类逆转录酶抑制剂（NRIT）均可导致，其中最主要的是去羟肌苷（dd I），其次是司他夫定（d4T）和齐多夫定（AZT），尤其是dd I和d4T合用时发生率更高。
2.临床表现 在给予ART后的8～9个月，出现难以归类的症状，比如没有原因可以解释的显著的疲惫乏力、呼吸增快、恶心、呕吐、腹痛、肌肉疼痛和体重减轻、类格林巴利综合征等症状，尤其是先前病情稳定的患者在短短的几日内迅速出现以上症状时需要考虑该诊断；晚期患者可出现深大呼吸、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷、心律失常、肝功能衰竭等症候群。
3.实验室检查 ①血乳酸浓度多＞5mmol／L，有时可达35mmol／L。＞25mmol／L者大多预后不佳。②动脉血pH＜7.35。③CO2结合力常＜9.0 mmol／L。④阴离子间隙升高，常＞18 mmol／L，可达
25～45mmol／L。⑤
明显降低，常＜10mmol／L。⑥血丙酮酸浓度增高达0.2～1.5mmol／L，乳酸／丙酮酸≥30∶1。⑦白细胞大多增高。
4.患者存在增加乳酸酸中毒发生风险的因素 合并HBV／HCV感染、肝脏疾病、女性、肥胖、妊娠、同时使用二甲双胍或利巴韦林、大量饮酒以及较低的CD4+T细胞计数等。
（三）治疗方案的选择及依据(https://www.daowen.com)
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南（2018）》等制订。
1.立即停止抗病毒治疗以及其他的具有线粒体毒性的药物。
2.吸氧、加强监护、保持Hb＞100 g／L，避免应用缩血管药物、纠正低血糖。
3.静脉补充液体。
4.补充维生素 维生素B（1100mg，口服，2次／d），维生素B（220mg，口服，2次／d），维生素C（1 g，口服，3次／d），辅酶Q10（100mg，口服，3次／d）。
5.尿嘧啶核苷 36 g／次，口服，3次／d，直到血乳酸＜5mmol／L。
6.纠正酸中毒 给予碳酸氢钠或二氯醋酸。
7.对于老年患者和肾功能不全的患者，有条件时可以用不含乳酸钠的透析液进行血液或腹膜透析，加速乳酸排泄。
8.方案应避免NRTI类药物。待患者完全恢复后重新开始ART，选择含高乳酸血症低危NRTI的方案或不含NRTI的方案。
（四）标准住院日
≤14 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳酸中毒，考虑与ART药物相关。
2.当患者同时合并AIDS相关性疾病和其他系统合并症，但此次住院期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.入院后需急诊进行的检查项目 血乳酸浓度测定、动脉血气分析、血常规、血糖、电解质、肾功能、血丙酮酸浓度。
2.入院后需要进行的检查项目
（1）尿常规、大便常规+OB。
（2）肝功能、血脂、淀粉酶、空腹血糖。
（3）细胞免疫。
（4）胸片、心电图、腹部B超。
（七）选择用药
1.静脉补液 乳酸钠林格液等。
2.补充维生素 维生素C（1 g，口服，3次／d），辅酶Q10（100mg，口服，3次／d），维生素B1（100mg，口服，2次／d），维生素B2（20mg，口服，2次／d）。
3.尿嘧啶核苷 36 g／次，口服，3次／d，直到血乳酸＜5mmol／L。
4.左旋肉碱 1 000mg，2次／d。
5.纠正酸中毒 给予碳酸氢钠或二氯醋酸。
6.对于老年患者和肾功能不全的患者有条件时，可以用不含乳酸钠的透析液进行血液或腹膜透析。
7.待患者完全恢复后重新开始ART，方案应避免可能导致乳酸酸中毒的药物，可选用加强的PIs药物、NNRTIs药物及整合酶抑制剂。可供选择方案如下。
（1）不含NRTIs的方案：由NNRTI（EFV或RPV或NVP）、PI（LPV／r或DRV／c）以及整合酶抑制剂（RAL或DTG）组成的三联方案或两联方案（HIV RNA已达检测限以下）。
（2）含高乳酸血症低危NRTIs的HAART方案：ABC或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或LPV／r或EFV或NVP；TDF／FTC或TAF／FTC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或LPV／r或EFV或NVP；多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）；艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）；比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）。
（八）出院标准
1.对症处理后患者的乳酸酸中毒得以纠正，复查血乳酸水平下降或恢复正常、血气分析各项指标正常。
2.完成AIDS相关疾病的检查明确暂无急需治疗的疾病。
3.没有需要继续住院处理的合并症。
4.重新启动的ART方案无严重不良反应发生。
（九）变异及原因分析
1.住院过程中发现急需治疗的AIDS相关性疾病（机会性感染、恶性肿瘤），则按相应路径进行治疗。
2.伴有其他系统合并症，需要相关诊断治疗。
四、ART药物导致的乳酸酸中毒临床路径表单
ART药物导致的乳酸酸中毒临床路径表单
适用对象：第一诊断为ART药物导致的乳酸酸中毒（ICD-10：E87.205）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤14 d
（续表）
（续表）
（王珍燕 卢洪洲）