ART药物导致的皮疹
一、ART药物导致的轻中度皮疹（1～2级）标准门诊诊疗流程
（一）适用对象
第一诊断为药物疹（ICD-10：L27.003），1～2级（轻中度），皮疹考虑ART药物引起。
（二）诊断及鉴别诊断流程（包括诊断依据，临床表现及实验室检查）
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南（2018）》等制订。
1.AIDS患者接受ART后出现皮疹，常出现在ART启动后3个月内。许多抗病毒药物均可引起皮疹，以NNRTIs最为常见，尤其是NVP、EFV和RPV；NRTIs中的阿巴卡韦；蛋白酶抑制剂中的DRV和FPV；整合酶抑制剂中的多替拉韦和拉替拉韦。
2.临床表现 1～2级（轻或中度）皮疹表现为皮肤红斑、瘙痒、弥漫性斑丘疹及干性脱屑等。
3.实验室检查 嗜酸性粒细胞升高，肝功能异常等；实验室检查也可无异常发现。
4.除外其他原因引起的皮疹 HIV相关瘙痒性丘疹，其他药物引起的皮疹，病毒、真菌等引起的皮肤机会性感染等。
（三）门诊治疗方案与用药选择
1.如果是除NVP外的其他药物导致的轻度皮疹，给予对症抗过敏治疗 抗组胺药如氯雷他定、扑尔敏等；维生素C；葡萄糖酸钙等。通常在3～5 d后可以消失。
2.包含NVP的药物方案引起皮疹者 如果在NVP导入期出现药物造成的轻中度皮疹，应延长导入期（200mg，口服，1次／d）并且给予抗组胺药等抗过敏治疗，直到皮疹改善后增加至全剂量的NVP（200mg，1次／12 h，口服）；如果在NVP导入期后出现轻度皮疹，继续ART并同时给予抗组胺药物等抗过敏治疗；如果出现中度皮疹，但不进展也不累及黏膜、不伴有系统症状时，除了抗过敏治疗外可单独换用一个NNRTI药物；如果出现中度皮疹伴有发热或黏膜受累，要密切监测皮疹变化以及肝功能是否受损，防止症状进一步加重，必要时按照重度皮疹处理。
3.患者出现肝功能异常时，给予相应的保肝治疗 甘草酸二胺、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等。
4.ART方案的调整 轻度皮疹时ART方案一般不进行调整；中度皮疹伴有发热或黏膜受累，进一步加重或恶化需停用ART方案中最可能引起皮疹的药物，常见的为NVP或EFV，对症处理待皮疹好转后更换新的ART方案。
（四）进入路径标准
1.第一诊断必须符合药物性皮疹，考虑与ART药物相关。
2.皮疹呈轻中度（1～2级）。
3.除外其他药物引起的皮疹。
4.当患者同时合并AIDS相关性疾病和其他系统合并症，但此次住院期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
（五）就诊期间检查项目
1.血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、空腹血糖。
2.根据患者病情需要可选做 皮损活检病理检查、血培养、细胞免疫、HIV-1 RNA载量、抗病毒药物浓度检测等。
（六）选择用药
1.对症抗过敏治疗 抗组胺药，如氯雷他定、扑尔敏；维生素C；葡萄糖酸钙。
2.患者出现肝功能异常时，给予相应的保肝、降酶、退黄治疗 甘草酸二胺、谷胱甘肽、多烯磷脂酸胆碱等。
3.继续同前ART。
（七）变异及原因分析
1.就诊过程中发现急需治疗的AIDS相关疾病（机会性感染、恶性肿瘤），则按相应路径进行治疗。
2.伴有其他系统合并症，需要相关诊断治疗。
3.皮疹加重需要住院治疗。
二、ART药物导致的轻中度皮疹（1～2级）临床路径表单
ART药物导致的轻中度皮疹（1～2级）临床路径表单
适用对象：第一诊断为ART药物导致的轻中度药物疹（ICD-10：L27.003）（1～2级）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________
初诊日期：____年____月____日 标准门诊治疗日：7～14 d
（续表）
三、ART药物导致的重度皮疹（3～4级）标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为药物疹（ICD-10：L27.003），3～4级（重度或危及生命的），皮疹考虑与ART药物相关。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南（2018）》等制订。
1.AIDS患者已经接受ART，许多抗病毒药物均可引起皮疹，以NNRTIs最易出现，尤其是NVP，一般发生在治疗开始后的前3个月。
2.临床表现 3～4级皮疹（重度或可能危及生命的皮疹）表现为皮肤起疱、脱屑、溃疡、多形性红斑、伴有严重瘙痒、多伴有黏膜受累、脱落性皮炎、毒性上皮坏死溶解及Stevens-Johnson综合征（S-J综合征）。
3.实验室检查 嗜酸性粒细胞升高、肝功能异常等，也可无异常。
（三）治疗方案的选择及依据(https://www.daowen.com)
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南（2018）》等制订。
1.使用ART尤其是NNRTI的任何阶段出现重度或危及生命的皮疹，阿巴卡韦（ABC）出现过敏可在服用早期（发生率5%～8%，HLA-B5701基因型高危）出现，均应停用所有ART药物，积极抗过敏治疗（抗组胺药以及肾上腺皮质激素等）及对症处理。
2.待皮疹好转后重新启动新的ART方案。
3.患者出现肝功能异常时，给予相应的保肝治疗 甘草酸二胺、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等。
（四）标准住院日
为≤14 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合药物性皮疹，考虑与ART药物相关。
2.除外其他药物引起的皮疹。
3.达到住院标准 符合药物性皮疹的诊断标准，皮疹程度为3～4级（重度或危及生命者），并经临床医师判断需要住院治疗。
4.当患者同时合并AIDS相关疾病和其他系统合并症，但此次住院期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.入院后必须进行的检查项目
（1）血常规、尿常规、大便常规+OB。
（2）肝肾功能、电解质、血脂、淀粉酶、空腹血糖。
（3）细胞免疫。
（4）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者病情需要可选做皮损活检病理检查、血培养、HIV-1 RNA载量、抗病毒药物浓度检测等。
（七）选择用药
1.对症抗过敏治疗 抗组胺药，如氯雷他定；维生素C；葡萄糖酸钙；肾上腺皮质激素。危重患者考虑静注人免疫球蛋白。
2.患者出现肝功能异常时，给予相应的保肝、降酶、退黄治疗 甘草酸二胺、谷胱甘肽、多烯磷脂酸等。
3.ART方案 重度或危及生命的皮疹，均应停止所有ART药物，待皮疹好转后重新启动新的ART方案，将原来方案中的ABC替换为TDF或TAF或AZT，NNRTIs替换为PIs药物或整合酶抑制剂，PI（或蛋白酶抑制剂）类药物替换为整合酶抑制剂（或PI类）。
（1）考虑NNRTI引起时：AZT或ABC或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或DRV／c或LPV／r；TDF／FTC或TAF／FTC+RAL或DTG或DRV／c或LPV／r；多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）；艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）。
（2）考虑ABC过敏时：AZT或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或LPV／r或EFV；TDF／FTC或TAF／FTC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或LPV／r或EFV；艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）。
（3）考虑PI类过敏时：AZT或ABC或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或RPV或EFV；TDF／FTC或TAF／FTC+RAL或DTG或RPV或EFV；多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）；艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）。
（4）考虑整合酶抑制剂过敏时：AZT或ABC或TDF或TAF+3TC+RPV或DRV／c或LPV／r或EFV；TDF／FTC或TAF／FTC+RPV或DRV／c或LPV／r或EFV。
4.继发皮肤感染时 可考虑应用磷霉素等不易过敏的抗感染药物。
（八）出院标准
1.抗过敏治疗以及对症处理后患者的皮疹改善或消退，复查肝功能等各项指标恢复正常。
2.没有需要继续住院处理的合并症。
3.调整的ART方案无严重不良反应发生。
（九）变异及原因分析
1.住院过程中发现急需治疗的AIDS相关疾病（机会性感染、恶性肿瘤），则按相应路径进行治疗。
2.伴有其他系统合并症，需要相关诊断治疗。
3.新的ART方案导致新的严重的副作用需要住院治疗。
四、ART药物导致的重度皮疹临床路径表单
ART药物导致的皮疹（3～4级）临床路径表单
适用对象：第一诊断为ART药物导致的药物疹（ICD-10：L27.003）（3～4级）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤14 d
（续表）
（续表）
（王珍燕 卢洪洲）