ART药物导致的周围神经损害
一、ART药物导致的周围神经损害标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为药物性周围神经损害，考虑与ART药物相关。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016年），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南》（2018版）等制订。
1.AIDS患者已经接受ART，主要由导致线粒体损伤的司他夫定（d4T）和去羟肌苷（ddI）所引发，较常出现在启动ART 3个月以后；目前d4T和ddI已不再用于抗HIV治疗，故该副作用已极为罕见。
2.临床表现 患者可以出现不同部位和程度的外周神经损害的临床表现，详见下表。
患者外周神经损害的临床表现
3.对于基线CD4+T细胞计数较低的患者 在ART的最初几个月需要鉴别是否由HIV自身导致或者合并机会性感染时导致的外周神经损害。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），美国《青年和成人HIV-1感染者抗逆转录病毒药物使用指南（2018）》等制订。
1.ART方案调整 TDF（或TAF）、ABC、AZT替换ART方案中的d4T或ddI。
2.B族维生素营养神经对症处理。
3.阿密曲替林可以缓解疼痛症状，起始剂量为50mg睡前服用，之后增加至50mg、3次／d服用。
4.出现难治性周围神经损害的患者，可以考虑使用加巴喷丁、苯妥英钠或卡马西平等药物治疗，也可以考虑给予神经生长因子治疗。
（四）标准住院日
为≤7 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合周围神经损害，考虑与ART药物相关。
2.除外HIV自身导致或者合并机会性感染时导致的外周神经损害。
3.达到住院标准 符合周围神经损害诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。
4.当患者同时合并AIDS相关性疾病和其他系统合并症，但此次住院期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.入院后需进行的检查项目
（1）血常规、尿常规、大便常规+OB。
（2）肝肾功能、电解质、血脂、淀粉酶、空腹血糖。
（3）细胞免疫、TPPA、TRUST。(https://www.daowen.com)
（4）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者病情需要可选做 腰椎穿刺、头颅CT或磁共振、HIV-1 RNA载量、肌电图等。
（七）选择用药
1.B族维生素营养神经对症处理。
2.阿密曲替林可以缓解疼痛症状，起始剂量为50mg睡前服用，之后增加至50mg、3次／d服用。
3.出现难治性周围神经损害的患者可以考虑使用加巴喷丁、苯妥英钠或卡马西平等药物治疗，也可以考虑给予神经生长因子治疗。
4.用AZT、TDF或TAF替换d4T、ddI。以下HAART方案供选择：①ABC或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或LPV／r或EFV或NVP TDF／FTC或TAF／FTC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或LPV／r或EFV或NVP；②多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）；③艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）；④EFV或NVP或RPV+RAL／DTG或LPV／r或DRV／c。
（八）出院标准
1.对症处理后患者的外周神经损害症状未进一步加重。
2.完成AIDS相关疾病的检查，明确暂无急需治疗的疾病。
3.没有需要继续住院处理的合并症。
4.调整的ART方案无严重不良反应发生。
（九）变异及原因分析
1.住院期间明确外周神经损害症状并非ART药物所致，而是由HIV自身导致或者合并机会性感染时导致，则按相应临床路径进行治疗。
2.住院过程中发现急需治疗的AIDS相关疾病（机会性感染、恶性肿瘤），则按相应路径进行治疗。
3.伴有其他系统合并症，需要相关诊断治疗。
二、ART药物导致的周围神经损害临床路径表单
ART药物导致的周围神经损害临床路径表单
适用对象：第一诊断为ART药物导致的药物性周围神经损害
患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤7 d
（续表）
（续表）
（王珍燕 卢洪洲）