ART药物导致的肾损伤
一、ART药物导致的肾损伤标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为肾损伤（ICD-10：S37.000），考虑与ART药物相关。
（二）诊断依据
根据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），2019年欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南（10.0版）等。
1.AIDS患者已经接受ART，方案中包含有潜在易致肾损伤的药物，其中最常见的为TDF，其次为某些蛋白酶抑制剂（如IDV、ATV）。ART药物引起的肾损伤主要有三种类型：近端肾小管病变（TDF可引起）、肾结石（IDV、ATV、DRV可引起）和间质性肾炎（IDV、ATV可引起）。
2.临床表现 ①近端肾小管病变：主要表现为蛋白尿［尿蛋白／肌酐（UP／C）＞30 mg／mmol］；eGFR进行性下降和eGFR≤90ml／min；磷酸盐尿，由于尿磷酸盐排出增加，从而导致低磷酸血症；非糖尿病患者出现糖尿。②肾结石：表现为结晶尿、血尿、白细胞尿、腰痛、急性肾功能不全。③间质性肾炎：表现为eGFR进行性下降、肾小管性蛋白尿／血尿、嗜酸性粒细胞增多（如为急性）、白细胞管型。
3.如果HIV感染者／AIDS患者启动ART前肾功能正常，服药后出现上述肾损伤的表现，则考虑为ART药物导致的肾损伤。但需注意：使用COBI、DTG、RPV以及PI／r可出现血肌酐升高和eGFR下降，这是由于近端肾小管肌酐转运蛋白受抑制引起，而实质的肾小球滤过功能未受损伤，宜将用药1～2个月后肾功能作为基线水平来进行评估。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016），2019年欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南（10.0版）、《慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南》（上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组，2017）等制订。
1.ART方案调整 考虑TDF引起近端肾小管病变者，如出现肾小管性蛋白尿／糖尿、进行性eGFR下降并除外其他病因、肾源性低磷酸盐血症、尿磷酸盐丢失增加并出现骨质疏松症，需停用TDF，改为ABC或TAF（eGFR＞30ml／min）或只含一种NRTI（3TC或FTC）的ART方案。考虑IDV／ATV引起肾结石（反复出现血尿、腰痛）或间质性肾炎者（出现eGFR进行性下降，并除外其他病因）者，需停用IDV／ATV，改为以整合酶抑制剂或NNRTI为基础的治疗方案。
2.常规措施 生活方式调整（必要时低蛋白饮食、限钠等）、避免使用肾毒性药物、维持水电解质酸碱平衡（必要时予以血液透析治疗）、必要时调整ART药物剂量。
3.并发症的治疗 治疗伴发的血脂异常、糖尿病、高血压等并发症。（四）标准住院日
≤14 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ART药物导致肾损伤，且符合住院指征（eGFR＜60ml／min，且存在需住院处理的合并症，如心衰、高钾血症、代谢性酸中毒等）。
2.除外HIV相关肾病，及其他引起肾损伤的原因，如血容量不足导致肾前性肾功能不全、肾小球肾炎等尿潴留引起肾后性肾功能异常等。
3.当患者同时合并AIDS相关疾病和其他系统合并症，但此次治疗期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.血常规、尿常规、大便常规。
2.肝肾功能、电解质、血脂、淀粉酶、空腹血糖、尿酸、血磷酸和尿磷酸盐、血清钾和尿钾。
3.肾小管性蛋白尿测定：包括尿视黄醇结合蛋白，尿α1-微球蛋白或β2-微球蛋白，尿半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、氨基酸尿。
4.肾脏B超或泌尿系统CT（根据病情选择）。
5.肾穿刺（必要时）。
（七）选择用药
1.最关键的是停用引起肾损伤的药物 停TDF改为ABC或TAF（当eGFR＞30mL／min时），或只含一种NRTI（3TC或FTC）的抗病毒治疗方案；停IDV／ATV，改为NNRTI、DTG或RAL。以下方案可供选择。
1）AZT或ABC或TAF（当eGFR＞30mL／min时）+3TC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或LPV／r或EFV或NVP；(https://www.daowen.com)
2）3TC+EFV或NVP或RPV+RAL或DTG或DRV／c或LPV／r。
2.控制蛋白尿 尿白蛋白＞300mg／d时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。但应避免用于肾动脉狭窄患者，eGFR＜45mL／min患者宜从小剂量开始。
3.控制高血压 当尿白蛋白排泄率≤30mg／d时，维持收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg；尿白蛋白排泄率＞30mg／d时，维持收缩压≤130mmHg，舒张压≤80mmHg。根据患者病情合理选用降压药物。无蛋白尿者，可选择ACEI、ARB、钙拮抗剂（CCB）等；有蛋白尿者，首选ACEI或ARB；严重高血压患者可选择2种或2种以上的抗高血压药物联合治疗。
4.碱制剂 当血
浓度＜22mmol／L时，口服碳酸氢钠等碱制剂，使血
浓度维持在正常水平。
5.其他并发症的治疗 高血糖者采用口服降糖药或胰岛素治疗；高血脂者采用他汀类或贝特类降脂药物。
6.透析治疗 一般指征：有尿毒症临床表现和体征，eGFR下降为5～8mL／min时应开始透析治疗。紧急透析指征：①药物不能控制的高钾血症：血钾＞6.5mmol／L；②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；③严重代谢性酸中毒：pH＜7.2；④并发尿毒症性心包炎、胸膜炎、中枢神经系统症状，如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。
（八）出院标准
1.对症处理后患者的肾功能较前改善，eGFR＞60ml／min。
2.内环境稳定，不存在酸碱平衡和电解质紊乱，不存在透析指征。
3.没有需要继续住院处理的合并症。
4.调整的ART方案无严重不良反应发生。
（九）变异及原因分析
1.住院期间明确肾损伤并非ART药物所致，而是HIV相关肾病或其他原因引起，则按相应临床路径进行治疗。
2.住院过程中发现急需治疗的AIDS相关疾病（机会性感染、恶性肿瘤），则按相应路径进行治疗。
3.伴有其他系统合并症，需要相关诊断治疗。
二、ART药物导致的肾损伤临床路径表单
ART药物导致的肾损伤临床路径表单
适用对象：第一诊断为ART药物导致的肾损伤（ICD-10：S37.000）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤14 d
（续表）
（续表）
（王珍燕 卢洪洲）