腹腔镜普通外科手术
（一）腹腔镜消化道手术
1.术前一般状况评估 消化道溃疡和肿瘤出血的患者多伴有营养不良、贫血、低蛋白血症。胃肠道可潴留大量血液，失血量难以估计。对合并贫血和营养不良的患者，如为择期手术，术前血红蛋白应纠正到9 g／dL以上，必要时多次输血或补充白蛋白治疗。同时对患者采用营养风险评分2002（NRS 2002）进行全面的营养风险评估，当合并以下任一情况者考虑为存在严重营养风险：6个月内体重减轻＞10%；疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）评分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30 g／L。对于这类患者应给予肠内或肠外营养支持，术前营养支持时间一般为7～10天，严重风险者可能需要更长，以改善患者营养状况，提高患者对手术和麻醉的耐受性，降低术后并发症发生率。
消化道疾病患者由于呕吐、腹泻或肠内容物潴留，易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩和低钾血症，其中上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒，下消化道疾病易出现低钾血症及代谢性酸中毒等。术前肠道准备可进一步加重水电解质紊乱。术前应充分评估患者原发病严重程度、容量、电解质水平，麻醉前予以充分调整。
2.反流误吸风险评估 在术前评估中对于可疑肠梗阻、既往有胃食管反流病史或反流误吸高风险患者，包括肥胖、糖尿病控制不佳、食管裂孔疝等患者，应给予相应的预防手段，如术前应用止吐、抗酸及促进胃排空药物，术前使用快速顺序诱导插管。腹腔镜手术中气腹的使用导致腹内压升高，同时也使胃内压升高，增加胃内容反流、误吸的危险，术中宜持续胃肠减压。但在ERAS途径中，消化道手术不常规留置胃管，如必须使用，可在术中留置，如吻合口满意建议在24小时内拔除，以促进术后胃肠功能恢复。
（二）腹腔镜肝脏手术
手术部位本身可导致肝血流量明显减少，是肝病患者术后发生肝衰竭的一项重要危险因素，采用创伤性较小的术式可降低风险，例如采用腹腔镜而非开腹手术。此外还有研究表明，腹腔镜手术可降低肝衰竭发生率、减少术后肠梗阻、减少住院费用。因此，对于适宜的患者，可进行腹腔镜肝切除术，特别是肝左外叶切除术和肝脏前段病灶切除。
ERAS指南强烈推荐在肝切除术前，向患者提供常规的专科咨询，向患者及家属针对肝切除手术方案、麻醉选择、疼痛控制和呼吸功能锻炼等相关内容进行沟通和宣教，有助于促进患者术后早期恢复及顺利完成ERAS相关康复内容。
肝病患者的术前实验室检查应包括可能影响患者麻醉管理的项目，包括血常规、电解质、血糖、血尿素氮、肌酐、凝血功能、转氨酶水平、胆红素和白蛋白。影像学检查测量肝体积有助于估计肝切除术后残肝大小。
1.肝功能评估 肝脏具有重要的代谢功能，包括生成并分泌胆汁、代谢营养物质、参与药物、毒素的生物转化，以及合成多种血浆蛋白和凝血因子。对肝功能障碍患者进行完整的术前评估，对于手术的成功以及术后康复至关重要，首先应详细询问病史和体格检查，包括瘙痒、黄疸、凝血问题、精神异常、饮酒史等，了解可能提示肝功能不全的病史及症状体征。由于常用的肝功能检查方面敏感性和特异性都有一定局限性，只能反映肝功能的某一方面，需将实验室检查与临床相结合，准确评估肝功能。
根据实验室检查结果，可以将肝脏病变分为肝实质病变和梗阻性病变，实质性病变通常导致肝细胞整体功能损害，梗阻性病变主要影响体内物质通过胆汁的排出（表3-1），多数患者同时合并两种病变类型。肝细胞损伤后氨基转移酶释放入血，通常测定的两种转氨酶包括：天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）和丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）。除免疫球蛋白外，肝脏合成绝大部分血浆蛋白（包括白蛋白、各种蛋白酶、凝血因子），其中血浆白蛋白参与维持正常血浆渗透压，药物的结合、转运，可用于评估肝实质的储备功能及治疗效果。肝细胞持续向胆小管分泌胆盐、胆固醇、结合胆红素和其他物质。其中胆红素主要来自血红蛋白代谢的终产物，在肝细胞内与以葡萄糖醛酸为主的物质结合后，最终经胆总管排泄。胆盐的形成和分泌可影响脂肪和脂溶性维生素的吸收，维生素K缺乏影响凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，表现为凝血功能异常。除冯·维勒布兰德因子（von willebrand factor，VWF）外，其余凝血因子均在肝脏内合成，因此肝功能不全通过维生素K或直接影响凝血因子合成，导致PT和INR延长。
表3-1 肝功能异常
注：0不变；↑增高；↓降低。
通过多种肝功能试验，结合患者临床表现，可评估肝损伤程度。(https://www.daowen.com)
无肝硬化的轻至中度慢性肝病患者通常能耐受手术，如患者合并肝硬化，可通过定量记分法来评估手术风险，其中最广泛应用的是Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级（表3-2）和终末期肝病模型评分（model for end-stage liver disease，MELD）。CTP分级5～6分的患者为Child-Pugh A级肝硬化（代偿良好的肝硬化）；7～9分为Child-Pugh B级肝硬化（肝功能显著受损）；10～15分为Child-Pugh C级肝硬化（失代偿期肝硬化），分别对应3个月内病死率4%、14%和51%。MELD评分是基于患者血清胆红素、肌酐、钠和INR为变量并赋予相应权重的公式，其值为连续分值，分值越高，则肝硬化程度越严重。一般来说，MELD评分为10～15分表示围手术期风险增加；MELD评分＞15分的患者不应接受择期手术。对于肝损伤较轻患者则主要参考血清酶学检查，通过血清肝酶水平变化了解肝脏病变的性质和程度，辅助诊断肝胆系统疾病。
表3-2 Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级
2.凝血功能评估 肝功能减退既影响促凝血功能又影响抗凝功能。肝病患者的凝血功能常规实验室检查常存在异常，包括PT、INR及aPTT延长，以及轻度血小板减少和D-二聚体升高，尤其是肝脏合成功能受损和门静脉压力升高时。PT测定纤维蛋白原、凝血酶原，以及Ⅴ因子、Ⅶ因子、Ⅹ因子活性，Ⅶ因子半衰期较短，因此PT和INR对于评价急、慢性肝病患者的合成功能有一定价值。通常正常凝血因子活性的20%～30%即可维持正常凝血功能，因此PT延长通常反应严重的肝损伤或维生素K 缺乏。肝功能受损情况下，抗凝血因子（即蛋白C、凝血酶和组织因子抑制物等）的合成同时减少，单独某项凝血检查预测肝病患者实际出血风险的能力较差，仅反映了促凝血因子的变化。因此对于某一特定时刻，血栓弹力图（thromboelastography，TEG）可更准确地反映患者凝血系统总体状态。TEG通过分析全血的黏弹特性评价整体凝血功能，对促凝和抗凝系统、纤溶和抗纤溶系统状态的整体影响进行准确描述并指导治疗。
3.其他系统功能评估 心血管并发症在肝病患者中较常见，是术后并发症和死亡的主要危险因素。肝硬化患者通常处于高动力循环状态，即低全身血管阻力及高心输出量。心血管异常随肝功能恶化而增加，高达50%的晚期肝硬化患者有心功能不全的表现，静息状态下心输出量和心肌收缩力正常或增强，但对药物、生理性或病理性应激的反应迟钝，应激状态下可能导致显性心力衰竭。严重肝硬化患者，合并腹水，可出现呼吸急促、通气-血流灌注比值失调、胸腔积液和肺容量减少。
肝病可导致肾功能进行性减退，表现为水钠潴留、肾脏灌注不足和肾小球滤过减少，应注意评估患者术前肌酐水平。避免出现高钾血症和酸中毒，并限制肾毒性药物使用。肝硬化可出现低钾血症、低钠血症和代谢性碱中毒，严重肝硬化患者应该评估术前电解质水平。
肝性脑病是慢性肝病患者可能合并的神经系统异常。缺氧、低血容量、碱血症、低血糖、低钾血症和低钠血症均可诱发和加重肝性脑病，肝病患者应避免上述情况。镇静剂（尤其是苯二氮䓬 类）可加重肝性脑病，应避免使用。
（三）壶腹周围占位的腹腔镜手术
壶腹周围占位病变包括下段胆管癌、胰头癌、十二指肠占位等多种疾病，这类疾病的患者有着类似的临床表现，包括梗阻性黄疸、肝功能异常等，患者多主诉尿色加深、陶土色大便、皮肤黄染、瘙痒、恶心厌食、消瘦乏力。壶腹周围肿瘤在手术治疗上多采用胰十二指肠切除术，近些年腹腔镜胰十二指肠切除术因其术中出血少、肠道功能恢复快、住院时间短等诸多优点得到了广泛推广，但总体而言胰十二指肠切除术仍然是普通外科较为复杂的手术，存在手术时间长、并发症发生率高、术后恢复慢等客观因素。
1.术前多学科综合治疗协作组诊疗模式 鉴于壶腹周围肿瘤特别是胰头癌患者诊断及治疗的复杂性，术前应常规联合影像、内镜、病理、肿瘤、放疗、消化、麻醉等专业的医生组成多学科综合治疗协作组（multiple disciplinary team，MDT），围绕诊断、鉴别诊断、需要进一步完善的检查、手术指征、可切除性评估、术前新辅助治疗、并存疾病的处理等问题展开讨论，制订个体化治疗方案，避免治疗不足及治疗过度，是开展ERAS的前提和基础。
2.一般情况评估 术前应采用NRS 2002对所有患者进行营养风险筛查，对营养不良患者行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗。麻醉实施前应保证足够的胃排空时间。术前服用碳水化合物饮料有助于患者康复，但胃肠道动力不足或消化道梗阻者应谨慎应用。
3.围手术期风险及脏器功能评估 梗阻性黄疸患者发生一些围手术期并发症的风险增高，其中包括感染、应激性溃疡、弥散性血管内凝血以及肾衰竭。与术后病死率相关3个预测指标包括：术前血细胞比容＜30%；初始血清胆红素水平＞11 mg／dL（200μmol／L）；梗阻的恶性病因（如胰腺癌或胆管细胞癌），门脉高压也可能会增加手术风险。不良手术结局的其他几个术前预测指标，包括氮质血症、低白蛋白血症和胆管炎。
梗阻性黄疸患者通常合并肝功能异常，应充分评估患者肝功能和凝血状态，并对合并疾病特别是高血压、冠心病、肺部感染、糖尿病等给予全面评估和内科治疗。了解水电解质紊乱、营养不良、低蛋白血症等继发病理和生理改变情况，及时给予纠正。
4.术前胆道引流 ERAS指南上指出，拟行胰十二指肠切除术的患者常合并梗阻性黄疸，虽然目前在术前减黄指征与减黄方式上仍存在争议，但对于严重梗阻性黄疸（直接胆红素水平＞200μmol／L）、梗阻时间超过1个月的高位胆道梗阻，以及合并胆管炎或重要脏器功能不全的患者，术前减黄仍然具有积极作用，采用支架内引流更有助于患者消化系统功能的改善。而对于其他情况的梗阻性黄疸患者，建议术前进行多学科讨论，根据黄疸的严重程度、全身状况、医疗团队的技术条件等情况，综合决定是否行术前胆道引流及引流方式。