术前评估与术前准备
（一）病史及查体
1.病史 应全面细致地复习病史，了解疾病的诊治过程，评估患者的肺功能是否处于最佳状态。特别注意以下几点：
（1）咳嗽：是否长期咳嗽，咳嗽的性质及咳嗽的昼夜变化。
（2）咳痰：了解痰量的多少、颜色、黏稠程度，是否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助，痰中是否带血，若有咯血，应了解咯血量多少。
（3）呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性、呼气性、混合性），静息时是否有呼吸困难发生。静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。
（4）吸烟史：对于吸烟者应了解每日吸烟量，吸烟年限，术前戒烟时间。每日吸烟量超过10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3～6倍。
（5）疾病诱发、缓解因素，如哮喘患者是否有特异的致敏原。
（6）治疗史：抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，包括具体用药及用药效果，因呼吸系统入院治疗的次数，近期的疾病状态。
（7）近期上呼吸道感染：上呼吸道感染后气道高反应性可能持续2～6周。
2.查体 对患者进行查体时应注意以下征象。
（1）体型及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积减少（FRC，TLC）和肺顺应性下降，易出现肺不张和低氧血症。营养不良、恶病质的患者呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。观察口唇、甲床有无发绀。
（2）呼吸情况：呼吸频率＞25次／分是呼吸衰竭早期的表现；呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌的作用增强，出现反常呼吸时提示膈肌麻痹或严重功能障碍。COPD患者可表现为桶状胸；如胸壁不对称可能有气胸、胸腔积液或肺实变可能。
（3）肺气肿的患者肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊音提示肺实变可能。
（4）胸部听诊具有重要参考意义，阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低，痰液潴留时可闻及粗糙的湿性啰音，位置不固定，可在咳痰后消失，若啰音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿。在有小气道痉挛的患者可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。
（5）合并肺动脉高压，肺源性心脏病右心功能不全可有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、心脏听诊可闻及第2心音分裂。
若存在哮鸣、多痰、活动性感染的证据，或自诉在静息时或轻微劳力时有呼吸困难（除非这些症状是已知的并且未发生改变），或者体格检查发现了呼吸过速、哮鸣或湿啰音，则建议请呼吸专科医生协助进行治疗。对于具有长期COPD发作的症状和体征的患者，或存在急性上呼吸道感染的患者，建议推迟择期手术。不同的患者在COPD发作之后恢复至基线水平所需要的时间不同，因此手术的延期时间需要个体化确定。哮喘伴上呼吸道感染患者的麻醉和择期手术时机较难确定，要根据哮喘的严重程度、控制情况及延期手术所带来的影响综合判断。
（二）术前检查
1.基线氧饱和度的测定 应注意患者的基线氧饱和度，以及患者是否需要辅助供氧。
2.肺功能检查 肺功能检查有助于了解肺部疾患的性质，严重程度以及病变是否可逆。简易肺功能试验包括：
（1）屏气试验：正常人的屏气试验可持续30秒以上，持续20秒以上者一般麻醉危险性小；如时间低于10秒，则提示患者的心肺储备能力很差，常不能耐受手术与麻醉。
（2）测量胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时胸腔周径的差别，超过4 cm 以上者提示没有严重的肺部疾患和肺功能不全。
（3）吹火柴试验：患者安静后深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm 远的火柴熄灭者，提示肺功能储备良好，否则提示肺功能储备下降。(https://www.daowen.com)
（4）吹气试验：嘱患者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，表示用力肺活量基本正常，若需5秒以上才能完成全部呼气，提示存在阻塞性通气障碍。
对于长期COPD已经治疗并得到控制的患者，大多数术前不需要进行肺功能测定（胸科手术除外）。如果临床评估不能确定基线肺功能是否处于最佳状态，或术前评估发现不明原因的呼吸困难或运动不耐受，则应行肺功能测定。大多数情况下，肺功能仅仅只是帮助确定疾病的严重程度，对于术后肺部并发症的风险评估并没有太大意义。对于哮喘患者来说，肺功能测定可帮助评估哮喘是否控制良好。PEF＞80%或FEV1＞80%提示哮喘控制良好。
3.动脉血气 当患者FEV1＞预测值的50%时，不需要测定术前动脉血气，因为此情况下极少存在基线低氧血症或高碳酸血症。如果FEV1＜预测值的50%，则基线血气分析结果可能对特定患者有帮助，例如既往有高碳酸血症、接受大型手术或手术持续时间较长（＞3小时）的患者。术前动脉血气可用于指导此类患者术中和术后的呼吸参数调整，并帮助识别术后需要严密监测、氧疗、无创通气（noninvasive ventilation，NIV）或控制通气的患者。哮喘患者术前不需要常规进行动脉血气分析，但在急性哮喘发作时，该检查可能有一定帮助。
4.实验室检查 肺部疾病患者可能会使用大剂量的β-肾上腺素能受体激动剂或全身性糖皮质激素。因此，需检测患者的电解质和血糖值。
5.胸部影像学检查 为了排除活动性感染和／或心力衰竭，对于呼吸道症状增加、运动耐量降低或肺部听诊有新发异常的患者，术前需行胸部影像学检查。关于已知COPD的患者在术前行该检查的价值，目前数据有限。一些研究支持对下列患者进行术前胸部影像学检查：已知有心肺疾病的患者；年龄大于50岁，并且计划行胸部手术或大型上腹部手术的患者。
（三）麻醉前准备
麻醉前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加患者对手术和麻醉的耐受。进行麻醉前准备时应区分病变是否可逆，对于可逆病变要尽可能纠正。可逆病变包括：支气管痉挛、呼吸道感染、痰液潴留、心源性肺水肿、胸腔积液、肥胖和胸壁损伤等。而不可逆的病变包括：肺气肿、肿瘤所致的局限性肺不张、脊柱侧弯，脊椎损伤和肺间质纤维化。经过充分的术前准备可减少术中、术后并发症，减少ICU 的住院天数。
1.常规准备
（1）鼓励戒烟：对于长期吸烟者，术前应尽早戒烟。术前戒烟4～8周可降低术后发生肺部并发症的风险较为理想。即使仅仅只戒烟2天也会为患者带来一些获益，如降低碳氧血红蛋白水平、消除尼古丁的效应、改善黏膜纤毛清除功能。戒烟所带来的益处见表6-2。
表6-2 戒烟时间和戒烟的益处
（2）呼吸锻炼：在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、自主排痰等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症发生率。
（3）合并胸腔积液或气胸者，若影响到功能残气量时，可行胸腔闭式引流或胸穿引流积气积液。张力性气胸者应放置胸腔闭式引流管，行全身麻醉前24小时不能拔出引流管。将COPD控制不佳的患者转诊接受内科治疗（如增加支气管扩张药物的强度，并可能会受益于短疗程的全身性糖皮质激素治疗，如果有指征，那么患者还可受益于抗生素治疗）。
2.解除气道痉挛 支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，是围手术期常见的可逆性阻塞性病变，在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。临床常用的支气管扩张剂包括以下几类。
（1）抗胆碱能药物：异丙托溴铵起效时间比β2 受体激动剂慢，但作用时间长，达峰时间30～90分钟，持续4～6小时。剂量为40～80μg（每喷20μg），每天3～4次。副作用小，可长期应用，少有耐药。与β2 受体激动剂联合产生相加效应，较单独应用效果好。
（2）β2 受体激动剂：代表药物为沙丁胺醇。雾化吸入，数分钟开始起效，15～30分钟达最大效应，持续4～5小时。剂量为100～200μg（每喷100μg），每24小时不超过8～12喷。主要用于缓解急性发作症状。其长效缓释剂口服对于夜间和清晨症状缓解有利。与支气管哮喘者相比，COPD应用β2 受体激动剂的治疗效果较差。
（3）茶碱类：在COPD患者中应用较为广泛。与前两者相比，支气管扩张作用类似或稍弱。缓释型茶碱1～2次／天，即可达到稳定的血药浓度。对于夜间发作的支气管痉挛，也有较好的疗效。但在应用茶碱时应注意监测血药浓度，血中茶碱浓度5μg／m L即有治疗效果，＞15μg／mL时即可产生副作用。茶碱与沙丁胺醇或异丙托溴铵共用，可达到最大限度的解痉作用。
（4）糖皮质激素：通常用于支气管扩张剂疗效不佳的患者。其临床效应需数小时才能产生。糖皮质激素能减少黏液分泌、气道炎症和反应性。常用药物如氢化可的松，100 mg静脉给药，每8小时一次。COPD 患者应用糖皮质激素应采取谨慎态度。在COPD急性加重期，当可能合并支气管哮喘或β2 受体激动剂有肯定效果时，可考虑口服或静脉滴注糖皮质激素，但要尽量避免大剂量长期应用。
3.抗感染治疗 急性上呼吸道感染患者择期手术在治疗好转后进行。伴有大量痰液者，应于痰量减少2周后再行手术。慢性呼吸道疾病患者，为防止肺部感染，术前3天常规用抗生素。抗感染同时还要清除气道分泌物，否则痰液潴留感染不愈。
4.祛痰 溴己新是黏液溶解药的代表，氨溴索是溴己新在体内的有效代谢产物，可促进黏液的溶解，降低痰液与纤毛的黏着力，增加痰液的排出。除了应用祛痰药物外，输液、雾化吸入、体位引流、胸背部拍击均有利于痰液的排出。
5.麻醉前用药 阿片类药物具有镇静镇痛作用，苯二氮䓬 类药物是有效的抗焦虑药物，但两者都能抑制呼吸中枢，作为麻醉前用药应谨慎，对于情绪紧张的患者，若肺功能损坏不严重，可选择使用，对严重呼吸功能不全的患者应避免用药。右美托咪定是一种α2受体激动剂，具有抗焦虑、阻断交感神经和减少分泌物但不抑制呼吸的作用，在术前操作中使用可能帮助。右美托咪定可连续输注，同时需持续监测生命体征。在术前给予患者任何镇静剂或阿片类药物期间和之后，都应对患者进行持续的监测（如脉氧饱和度），这样才能立即发现并处理呼吸抑制。抗胆碱能药物可解除迷走神经反射，减少气道分泌物，但可能引起心动过速，能够耐受这一症状的患者可以考虑使用该药。