三、术中呼吸管理
大多数情况下，腹腔镜和机器人手术的患者多采用全身麻醉。对于在头低脚高仰卧位下进行的操作，气管插管全身麻醉可实现最佳通气控制和支持。实施全身麻醉过程中，气管插管、麻醉药和呼吸回路的使用均会对呼吸系统产生影响，因此围手术期的每一个环节，均需重视呼吸相关的管理。
（一）麻醉诱导
力求平稳，肌肉松弛充分，避免兴奋和呛咳，达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。如需要快速诱导气管插管，则诱导药物宜合理地选用氯胺酮（1～2 mg／kg）或异丙酚（2～3 mg／kg），依托咪酯对降低气道反射无效。为预防支气管痉挛的发生，可静脉注射利多卡因（1～2 mg／kg），其作用机制主要是阻滞了气道对刺激物的反射。阿片类药物的使用可能引起躯干肌肉僵硬，应注意与支气管痉挛鉴别。部分肌肉松弛药可促进组胺释放，尤其是阿曲库铵，可产生支气管收缩效应，维库溴铵这方面的作用最弱，对于存在气道高反应的患者可考虑使用。
（二）控制通气
对于Bleb型肺大泡的患者，面罩加压通气时手法轻柔，宜使用低压（＜15 cm H2 O）、小潮气量（3～4 mL／kg）、快频率（15～20次／分）进行。机械通气时选择压力控制模式，峰压值设定在15～20 cm H2 O，根据PetCO2 设置呼吸频率，一般为12～18次／分。术中可用听诊器勤听呼吸音，气道压力通常与正常无明显变化。若术中气道压力增大而健侧呼吸音骤然减弱或消失，因高度怀疑气胸。Bullae型肺大泡患者肺顺应性较差，机械通气下气道压较高。为防止肺气压伤，宜采用小潮气量（3～4 mL／kg）、呼气时间延长（I∶E=1∶2.5）和快频率（15～30次／分）通气模式，但可能发生肺泡通气量不足，因此需重点监测SpO2 和PetCO2。
在COPD患者中，当呼气气流受限导致上一轮呼气过程还未完全结束，下一轮吸气过程就已经开始，控制通气可能会使过度充气加重。这种呼吸叠加会导致动态肺过度充气，而动态肺过度充气又可反过来引起呼气末的正压增加；这种现象又称为自发性呼气末正压（auto-positive end-expiratory pressure，auto-PEEP）。动态肺过度充气的后果包括V／Q 比例失调加重、低氧血症、高碳酸血症、气压伤和静脉回流受阻所致的低血压。
对于COPD的患者，麻醉期间应实施肺保护性通气：(https://www.daowen.com)
（1）降低潮气量以控制通气，即控制潮气量为5～8 mL／kg，体重以预测体重计。虽然潮气量减少可能会降低分钟通气量，但吸气流速增加（增加呼吸频率）可对其产生部分代偿。实施机械通气中应避免气道峰压过高（如＞35 cm H2 O），以最大限度降低患者发生气压伤的风险。肺保护性通气会导致一定程度的高碳酸血症，但只要氧合可维持，并且确保pH 在7.25以上，则高碳酸血症是可以接受的。
（2）通过更长的呼气时间来降低呼吸频率（8～10次／分），例如吸气时间／呼气时间比值为1∶3，以减少气体潴留。
（3）调整吸入氧浓度至维持氧饱和度＞92%所需的最低水平。
（4）维持平台压低于15～20 cm H2 O。
（5）谨慎使用5～10 cm H2 O的PEEP以维持小气道开放，并持续监测过度充气的征象。在个别患者中，PEEP的风险和收益无法预测，患者可能会因为机械通气期间肺大泡破裂而发生气胸，而COPD患者发生这种情况的发生风险增加。如果患者在围手术期中出现了显著或长时间的低血压，则应怀疑气胸。
（6）通过降低分钟通气量来处理动态肺过度充气（即降低呼吸频率和潮气量），也可通过增加吸气流速来处理（即减少吸气时间）。如果内源性PEEP持续存在，谨慎加入外源性PEEP，PEEP水平在内源性PEEP的80%以下，以避免动态肺过度充气加重。
腹腔镜手术相关的术后疼痛较轻，并且功能残气量的减少程度不如开腹手术，然而，腹腔镜手术需要使用CO2气体来提供气腹。对于COPD患者中，CO2 的吸收可能会导致显著的高碳酸血症和呼吸性酸中毒。由于COPD患者需要延长的呼气时间，术中可能无法通过机械通气做出代偿性调整（如加快呼吸频率）来治疗高碳酸血症。另外，气腹会增加腹内压力，这可能会导致膈向头端移位、胸内压增高、V／Q比例失调加重及低氧血症。在气腹释放之后，这些改变会大幅度地被逆转。对于重度COPD患者，可能会需要用到间歇性气腹释放和／或深度肌肉松弛联合更低的气腹压力，以最大限度地降低气腹的不良效应。重度COPD患者也可在硬膜外麻醉和轻度镇静的情况下接受部分腹腔镜手术（如诊断性腹腔镜检查、腹腔镜胆囊切除术）。
对于哮喘患者，控制通气的策略为减少肺内空气滞留，因存在小气道梗阻（呼气性呼吸困难），故需延长呼气时间。呼吸叠加是指上一次呼气还未完成时即发生一次新的呼吸，这种情况可导致空气滞留、肺充气过度，在极端情况下还会造成气压伤。减少吸气／呼气时间比是降低空气滞留的重要方法，但最有效的措施是降低呼吸频率和潮气量，减少分钟通气量。严重哮喘患者在麻醉状态下的肺保护性通气应包括：①通过减少潮气量达到有控制的通气不足（如6 mL／kg）。②通过延长呼气时间降低呼吸频率。③通过吸入性支气管扩张剂降低呼气阻力。④缩短吸气时间。⑤谨慎使用PEEP。
哮喘患者使用PEEP通气目前存在争议。外源性PEEP实际上可能加重空气滞留、加剧肺泡过度充气。相反，PEEP可以通过维持气道开放、防止气道塌陷，从而减少空气滞留。因此哮喘患者在使用PEEP时，应监测肺充气过度的征象。术中快速评估动态肺过度充气的方法：暂时断开呼吸机回路与气管插管的连接，同时观察血压是否会恢复至基线水平；在动态肺过度充气的患者中，血压的恢复应快速发生（不到1分钟）。
（三）麻醉苏醒期的呼吸管理
对于存在肺大泡的患者，麻醉苏醒期应及时改用手法控制呼吸，以避免患者呛咳、人机对抗等现象，后者可能引起肺大泡破裂而并发气胸。手术结束后以早期拔管为目标，若条件允许，建议在一定的麻醉深度下拔管。Bleb型肺大泡患者，如果术前无气胸并发症，其呼吸功能一般也不会有明显损伤，早期拔管的目的主要为避免呛咳诱发肺大泡破裂；而对Bullae型肺大泡患者除上述顾虑外，还担心浅麻醉或清醒状态下因呛咳或吸引等刺激诱发支气管痉挛，导致术前原已受损的肺功能难以得到完善的恢复。为此，应避免肌肉松弛药和麻醉药的残余作用，并做到满意的术后镇痛效果，这样就有利于术后早期顺利拔管。
对于COPD患者而言，手术结束时必须完全逆转神经肌肉阻滞，以降低患者术后早期发生通气不足和肺部并发症的风险。残余肌肉松弛可导致上呼吸道阻塞、膈肌功能障碍以及黏膜纤毛清除受损。这些影响可能会导致术后呼吸功能障碍而再次插管。因此，若条件允许，应通过神经肌肉功能监测以确认神经肌肉阻滞是否逆转完全。在即将苏醒前，COPD患者接受雾化支气管扩张剂可能受益。患者的动脉二氧化碳分压应尽可能维持于接近术前水平。理想状态下，应将呼吸末的吸入麻醉浓度控制为0，但在COPD患者中，吸入麻醉药的清除可能因V／Q比例失调和死腔通气发生延迟。在手术室中，拔管之后立即给予数分钟的NIV，例如间或经面罩通气给予辅助呼吸和／或持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP），可能会在挥发性麻醉剂的最终清除期间提供必要的呼吸支持，并可能会减少再次插管的需要。对于哮喘患者而言，神经肌肉阻滞被逆转及从麻醉状态苏醒时可发生支气管痉挛。气道阻塞、喉痉挛、通气不足和缺氧都可发生。因此，麻醉苏醒的目标应该是平稳和可控。
采用抗胆碱酯酶药物逆转非去极化肌肉松弛药的作用可引起支气管分泌物和气道反应性增加并引发支气管痉挛，但这种情况很罕见。因此，新斯的明要联合抗胆碱能药物，以阻断引起这种的毒蕈碱受体。舒更葡糖钠注射液通过包裹甾体类肌肉松弛药以逆转肌肉松弛作用，无毒蕈碱样作用。然而，有研究报道在使用舒更葡糖那注射液的肺部疾病患者中，支气管痉挛的发生率为2.6%。短效β2 受体激动剂应在麻醉苏醒和术后按需使用。静脉注射利多卡因（1 mg／kg）可能有助于减轻气道反应性，特别是对于麻醉中发生过支气管痉挛的患者。对于此类患者，可考虑深麻醉下拔管，但并非没有风险。深麻醉下拔管后患者醒来不会受到气管导管的刺激，但在苏醒时气道无保护，可能发生反流误吸，也可能因误吸引发支气管痉挛。