肥胖患者的术中呼吸管理
肥胖患者的全身麻醉具有很高的风险性，术前应与患者和外科医师详细讨论麻醉计划，包括所有的风险、优点、全部麻醉替代方法，也要讨论术后需要CPAP、BiPAP或机械通气进行呼吸支持的可能。
（一）气管插管(https://www.daowen.com)
诱导推荐采用头高斜坡位，即保持外耳道水平与胸骨切迹水平齐平，上肢远离胸廓。如采用静脉诱导插管，尽量使用起效快及代谢快的麻醉药物，同时需充分给氧去氮。肥胖患者面罩通气采用V-E手法相比于C-E手法失败率更低，且能够产生更高的潮气量。可在插管期间采用经鼻给予高流量氧气（15～70 L／min）的技术来延长患者缺氧时间。舒更葡糖那注射液（sugammadex）作为罗库溴铵的特效拮抗剂，应保证随时可取以应对紧急情况。同时应备有紧急气道处理车，提供抢救用插管设备，如声门上装置、纤维支气管镜、可视喉镜、光棒和抢救药等。
（二）机械通气
最重要的两个问题是肺氧合功能和气道压力。对于普通手术，关于机械通气，容量控制或压力控制模式均可，适当增加患者的吸入氧浓度（＞50%），采用中低水平的PEEP（5～10 cmH2 O）可能更有助于改善肥胖患者术中和术后的氧合功能。对于术中采用高浓度氧通气难以维持充分氧合的患者，采用间断肺复张复合PEEP的方式可能有效。对于行腹腔镜手术的肥胖患者而言，气腹和体位改变均可对呼吸功能产生影响。首先，气腹可使患者膈肌抬高、肺顺应性降低、气道压升高，导致低氧血症和高二氧化碳血症的发生。当合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重。肺氧合功能受到显著影响，甚至发生顽固的低氧血症。其次，在腹腔镜操作过程中，需改变体位以适应手术的需要。例如，腹腔镜的上腹部手术，通常采用头高足低位；而腹腔镜下腹部手术，常采用头低足高位。体位改变过程中，重力作用对于胸腹腔压的影响不可忽略。理论上头高足低位可以抵消腹腔内容物的重力作用，从而改善因气腹引起的呼吸力学改变。然而研究表明，气腹时，头低足高位或头高足低位的吸气阻力显著增加，而在仰卧位时则没有，头高足底位无论是对呼吸力学还是气体交换并没有带来明显的益处。
目前关于肥胖患者腹腔镜手术采用何种通气模式仍无确切定论，许多研究对容量控制模式（volume control ventilation，VCV）和压力控制（pressure control ventilation，PCV）模式进行了比较。VCV是呼吸机以预设通气容量来管理通气，以恒流方式送气可保障最低通气量，但气体分布不均，当肺顺应性下降时，可能出现气道压显著增加，造成气压伤可能。PCV以预设气道压力来管理通气，潮气量由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受肺顺应性和气道阻力的影响，因而潮气量难以控制。PCV 送气采用递减速流，可补偿由于压力限制引起的任何可能的通气减少，因而气体分布更均匀，避免气压伤的发生。腹腔镜手术中VCV和PCV均适用：使用VCV 时，CO2 的消除效率更高，而使用PCV时，可更好地改善气体交换，而不会增加通气压力或引起任何血流动力学副作用。新的麻醉机除了VCV 和PCV 模式外，还出现了压力控制容量保证模式（pressurecontrolled ventilation with volume guarantee，PCV-VG），其结合了VCV和PCV两种通气模式的优点，是一种以达到预设潮气量为目的的PCV模式，此模式在保证容量的同时可最大限度降低气道压。因此，肥胖患者行腹腔镜手术时可能更推荐采用PCV-VG模式。
全身麻醉时，无论是否保留自主呼吸、使用静脉或吸入麻醉药，85%～90%的患者可出现肺不张，面积可达肺总面积的15%，不张区域易出现在肺下垂部位，由此可引起5%～10%的肺内分流。与健康患者相比，肥胖患者围手术期发生肺不张可能更加严重，持续时间更长。有研究显示，肥胖患者在麻醉诱导前即已存在一定程度的肺不张（约占总面积的2.1%），插管内肺不张面积迅速增大，且在术后24小时内肺不张面积仍无明显缩小。如何解决此问题，目前尚无完全有效的措施。单用PEEP对改善此种肺不张无明显作用，而且停用PEEP后复张的肺会迅速再次萎陷。麻醉期间使用空氧混合气体，以能维持氧合的最低氧浓度气体通气，以减慢肺不张发生的速度。PEEP（5～10 cm H2 O）联合间断肺复张手法有助于使萎陷的肺泡复张，可改善术中氧合以及肺顺应性。推荐动脉血气监测列为病态肥胖患者监测的常规。
（三）拔管管理
肥胖患者拔管后发生气道梗阻的风险显著增加。应在神经肌肉功能监测下指导应用肌肉松弛拮抗剂，使患者在清醒前恢复肌力，恢复足够的潮气量，在清醒下半卧位拔管。拔管前应常规做好放置口咽或鼻咽通气道的准备，并准备好行双人面罩辅助通气，同时做好紧急气道处理的准备，如喉罩、再次气管插管等。肥胖患者离开PACU 时，必须评估患者无刺激时有无低通气或呼吸暂停体征，至少观察1小时未出现这些征象以及吸空气下脉氧饱和度达到基础水平，方可送回病房。
肥胖伴有睡眠呼吸暂停者麻醉安全守则如下：①情况允许下尽量避免全身麻醉或使用镇静剂。②应用短时效药物。③监测麻醉深度，特别是全凭静脉麻醉下，以减少麻醉药过量。④术中建议应用神经肌肉功能监测。⑤提倡应用局部阻滞及多模式联合镇痛。⑥苏醒期保持头高位。⑦出手术室前持续监测脉氧饱和度。
（四）肥胖患者的术后护理
如果患者存在以下情况，提示术后需考虑加强监测：术前存在合并症，存在高危因素（OS-RS 4～5分或器官功能受限），依据手术情况（手术部位、程度）考虑需加强术后监测，未经治疗的OSA且需要静脉应用阿片类药物的患者。所有行手术的肥胖患者术后均应持续氧疗以维持术前脉氧饱和度水平，并保持半卧位或端坐位。若患者家中已应用CPAP，术后自主吸氧不能维持氧合，则恢复CPAP。患者术后24～48小时内预防性应用BiPAP（12 cm H2 O吸气压，4 cm H2 O呼气压）可以显著改善FVC、FEV1 和氧合。对大多数患者，采用神经阻滞镇痛、硬膜外镇痛可取得理想镇痛效果，并缩短康复时间。不推荐使用肌内注射镇痛药物，因为其药物代谢动力学不明。如以上镇痛方法不适合，可采用静脉阿片类药物行患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。行PCIA患者要密切关注呼吸抑制的可能，特别是合并OSA 患者。推荐联合应用对呼吸抑制小的药物，如右美托咪定和对乙酰氨基酚。