术前容量水平的评估

ERAS方案要求患者进入手术室时处于适当血容量状态，如此可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的影响。术前评估患者的容量状态，主要判断患者是否处于干体重状态即等容量水平。常规方法如体格检查和临床表现（身体状况、血压、心率、体重、有无水肿等）并不敏感。术前容量评估包括3个方面：①总体水容积（total body water，TBW）或细胞外液量（extracelluar volume，ECV）。②有效循环血量。③心脏的容量反应性。

血浆B型利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP），而不是ANP，可作为反映透析患者容量的生物标志物，并与术后病死率密切相关。生物电阻抗技术（bioelectrical impedance analysis，BIA）无创、操作简单、重复性较好，主要通过分析生物组织的阻抗特性及容抗特性，评估容量状态及机体组成，主要反映TBW，广泛应用于ESRD患者中。有研究对156例血液透析患者随访1年发现，以BIA 指导液体管理，与常规治疗相比，容量状态控制更好，低血压事件及降压药使用比例均显著降低，心脏左心室质量指数明显减低，血浆白蛋白和血红蛋白水平较高。对传统认为已达干体重的患者行BIA 容量评估，发现25%的高血压患者存在容量超负荷，而在血压正常甚至低血压患者中，亦有相当比例患者存在容量超负荷；而以BIA指导透析患者的容量管理，在改善血压、降低左心室质量指数、改善患者长期存活率方面，优于传统方法。

通过床旁超声测量下腔静脉直径大小或直径随呼吸变化的变异度，可提示容量是否欠缺。测量ICU 接受机械通气患者下腔静脉变异度（ΔIVC，ΔIVC=（Dmax-Dmin）／Dmax）发现，在脓毒症休克患者中，ΔIVC是预测容量反应性的可靠指标。为自主呼吸的ICU 患者测量ΔIVC，发现急性循环衰竭患者，ΔIVC＞40%提示有容量反应性，但ΔIVC＜40%并不能确定没有容量反应性。ΔIVC床旁超声评估容量水平可能会有助于减少门诊患者透析时不良事件并预防远期心血管并发症。因此，测量透析患者下腔静脉直径和呼吸变异度来评估容量水平不失为一个好的方法。然而该方法的准确性受操作者主观性及肾衰竭患者复杂合并症等影响。测量160例长期透析患者的下腔静脉指数［VCDi，VCDi=下腔静脉直径最大值（IVCmax）／体表面积（BSA）］与生物电阻抗技术相比较，发现VCDi测量法阳性率仅为18%，敏感度为67%，假阴性率45%。到目前为止，针对透析患者超声测量IVC或ΔIVC来评估容量水平的研究较少，其准确性存在一定争议，有待进一步的研究。(https://www.daowen.com)

肺部超声检查临床上可用于识别肺水肿的发生，血液透析患者容量超负荷时，肺循环中积聚大量血液导致肺淤血，之后发生肺水肿；此外，ESRD患者因内环境紊乱，肺组织渗透性可发生改变，加重弥漫性肺损伤。故而肺部超声下，体液超负荷的标志是出现“肺彗星尾样征”或B线增加。对透析患者的研究发现透析后B线数量下降，而且这种下降与通过胸部BIA确定的肺水指数具有相关性，这表明了肺部超声测量血管外肺水可反映体液超负荷的状态。但肺部超声无法探测低血容量状态，而且B线特异性差，肺部基础疾病会影响B线测量准确性。此外，目前测量B线缺乏标准化，该指标的诊断价值需要大样本量的随机对照试验来证明。

目前为止，没有透析患者容量评估的金标准，需要我们利用多种评估方法及患者临床实际状况来尽可能准确地估计患者的容量水平。