四、术中液体治疗

（一）液体治疗的目标

液体治疗是血流动力学管理最重要的环节，ESRD患者常在术前禁食12小时，并且在术前24小时内进行透析达到干体重状态，电解质水平在正常范围。但在所谓干体重状态下，仍有部分患者处于容量欠缺或过负荷状态。围手术期通常对这类患者严格限制液体输注，作为快通道手术的组成部分，最佳的液体治疗的目标是“零平衡”，即保持术前的体重和液体组分不变，这种维持性的液体治疗在成人腹部大手术中需要的液体量为1～3 mL／（kg·h）。如果术中出现低血压，则优先选择血管活性药，甚至适当减浅麻醉，如优选麻黄素、去甲肾上腺素维持血压，而不是适当开放补液。研究表明，在术中液体量为1～3 mL／（kg·h）的基础上，超前使用6μg／（kg·h）的去甲肾上腺素持续泵注，可以达到减少并发症、缩短住院时间的效果。但限制性补液不利于维持组织氧供和脏器灌注。另有研究发现，围手术期液体管理中，相比于限制性液体治疗，以维持术前血乳酸值为目标的容量治疗减少了术后并发症的发生率。River等在2001年提出目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）概念并运用于危重患者，GDFT是指根据疾病特征、全身状态、容量水平进行个体化的补液策略，以血流动力学监测指标为指导，旨在维持循环血容量的同时能够保证组织和脏器的灌注和氧合。大量研究表明，GDFT的关键在于准确的血流动力学监测和目标，包括静态监测指标和动态监测指标。静态监测指标包括中心静脉压（central venous pressure，CVP）、肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PCWP），但这些指标与容量反应性相关性较差；此外肺动脉导管是有创的操作，并不能改善危重患者预后，因此，肺动脉导管监测血流动力学不推荐应用ESRD患者。目前，容量反应性（fluid responsiveness）作为GDFT的动态指标受到肯定。容量反应性指快速扩容治疗后每搏量（stroke volume，SV）或心排血量（cardiac output，CO）增加的能力，临床上SV 或CO 较补液前增加≥10%～15%被认为存在容量反应性。根据Frank-Starling机制，补液使心室舒张末容积在一定范围内增加，心肌细胞被拉长，收缩力增强，SV增加；须注意，只有当左、右心室均处于心功能曲线上升支时，才能通过增加心脏前负荷来增加SV或CO。而基于收缩压变异度（systolic pressure variation，SPV）、脉压变异度（pulse pressure variation，PPV）、每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）的动态指标监测与采用静态指标相比，更能反映容量反应性，能够改善危重患者的临床预后。已证实Flo Trac／Vigileo监测的SVV能够有效预测容量反应性。在肾移植手术中，SVV可替代CVP用于术中容量管理。在一项随机对照试验中研究者发现，SVV 指导补液组围手术期血流动力学更稳定，术后的血乳酸水平降低，术后并发症发生率显著下降。另有观察性研究表明，SVV 在ESRD 患者中也能够很好地反映容量反应性，采用反映容量反应性更好的动态监测指标SVV，个体化指导补液可能更有利，有待进一步研究。

研究者在RC患者的术中液体管理中使用了经食管多普勒超声，结果发现与常规液体治疗相比，经食管多普勒超声指导下的患者在手术的第一个小时内输入了更多容量的液体，这可能通过避免内脏血管收缩引起腹部脏器低灌注而改善术后胃肠功能，并减少术后肠梗阻、PONV、伤口感染等并发症。为何液体总容量相似，经食管多普勒超声指导下的液体管理组却较常规液体管理组有更好的术后结果呢？笔者认为对组织的灌注来说应把及时的液体管理，而不是术中的总容量，作为液体管理的目标。如此看来，麻醉后由于交感神经抑制造成的液体相对不足，心排血量减少，可能引起内脏血管收缩以维持重要器官的灌注，经食管多普勒超声可较早发现心排血量的减少，从而指导及时的容量管理，可能避免内脏血管的收缩引起内脏灌的减少，最终减少术后并发症。

（二）术中液体种类的选择

研究发现，对于危重患者，术中胶体补液并不能提高其存活率，改善预后。此外，危重患者以大量羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）补液，发生急性肾功能不全风险较高。肾移植手术中，研究者发现供者使用高分子HES（200／0.6）进行扩容与术后移植肾功能障碍的发生率较高有关。有研究表明，使用低分子HES术中补液与高分子HES相比，术后移植肾的功能更好。至于晶体液，生理盐水中Na+和Cl-浓度均高于血浆，特别是输注富含Cl-的液体不仅可致高氯性酸中毒，还可促进肾血管收缩，减少肾脏血流灌注，并致肾小球滤过率降低，具有增加肾损伤的风险；生理盐水中不含钾、钙、镁等电解质，缺乏维持血浆pH 所需的碳酸氢盐或其前体缓冲剂，大量输注不利于患者内环境的稳定。有研究表明非心脏手术中，生理盐水补液继发的高氯性酸中毒与术后不良预后有关。但在动物脓毒症模型中使用平衡盐溶液补液，肾功能和24小时生存率明显优于生理盐水。临床试验中，平衡盐溶液补液能够更好地维持围手术期酸碱和电解质平衡。但目前尚不清楚使用平衡盐溶液是否能改善患者的临床预后。对于ESRD患者，迄今没有围手术期最佳的液体治疗方案。胶体对危重患者有诱发急性肾功能不全风险，可能加重其肾功能损伤，因此不推荐ESRD患者围手术期选择用胶体补液，晶体液应作为一线液体治疗选择。因为平衡盐溶液能够预防酸中毒进一步加重；但平衡盐里通常含有钾离子，可能导致钾离子滞留，总体获益有待于进一步研究。总之，ESRD患者围手术期液体治疗的选择应根据其基础的容量状态、电解质水平和血流动力学情况综合考虑，优选合适类型的晶体液。(https://www.daowen.com)

（三）术中液体输注对术后长期并发症的影响

在一项有180名患者的多元回归分析中发现，术中输入较多液体与RC术后30天、90天的并发症并没有较强的关联。当然这些患者都是ERAS管理路径下的患者，ERAS整体方案下的各种措施可能减少术中高液体容量引起的副作用。有关RC患者的术中液体管理还存在争论，有必要权衡限制性液体管理引起的明显的或潜在的低血压和内脏缺血，以及与液体过量引起的组织间隙和肠管的水肿各自的利弊。

术中液体管理作为ERAS的重要一环，应该服务于ERAS的目标——促进康复，而不是引起相反的作用——伤害。如前所述，确实有证据表明不适当的液体管理可能导致泌尿外科术后与胃肠功能相关的并发症，但是，泌尿外科手术的液体管理的标准模式的建立还需要更多的研究和证据，特别是为了减少不适当的液体治疗引起术后胃肠功能相关的并发症，需要更好地监测术中肠灌注情况。

（聂煌　曹学照　罗放　张铁铮）