ERAS中镇痛理念

1.多模式镇痛　术后疼痛的发生是多环节、多机制的，单一手段的镇痛方法无法达到满意的镇痛效果，未经良好控制的术后中、重度急性疼痛严重影响患者术后康复，甚至演变为慢性疼痛，因此，强调采用多模式镇痛。多模式镇痛指通过不同作用机制药物的联合和／或采用不同技术和途径干预痛觉的感知和传导，实现不同机制药物和镇痛方法的相加或协同，以达到完善的镇痛。在ERAS理念的倡导下，围手术期联合NSAID类药物、局部麻醉或区域阻滞以及静脉使用阿片类药物的多模式镇痛，是目前认为最合理的围手术期疼痛管理模式，可提供充分的镇痛（将疼痛控制在轻度及以下，即VAS评分＜3分），减少手术操作的伤害性应激。

2.预防性镇痛　预防性镇痛指在发生痛觉敏化之前给予镇痛措施以阻止中枢和外周敏化，而不限定给药的时机，是“超前镇痛”这一概念的衍化。预防性镇痛已被证实能够有效预防痛觉过敏和提高术后镇痛效果，是围手术期镇痛的重要组成部分。

3.围手术期目标导向全程镇痛　围手术期全程镇痛是覆盖围手术期的疼痛管理方案，包括：术前预防性镇痛、术中伤害性应激和损伤控制、苏醒前过渡期镇痛、术后镇痛和撤泵后镇痛。目标导向则旨在围手术期镇痛全程中患者在清醒且能主观描述疼痛，使患者VAS评分＜3分甚至更低，确保患者基本无痛甚至舒适。

（1）术前预防性镇痛：该部分整体遵循预防性镇痛的理念与原则，主要措施包括：切皮前使用NSAID类药物或COX-2受体抑制剂、静脉注射小剂量氯胺酮、切口局部浸润阻滞、周围或区域神经阻滞等，依照手术部分和患者一般情况，术前可个体化联合给予COX-2抑制剂和（或）普瑞巴林、开腹手术切皮前行腹横肌平面阻滞或硬膜外神经阻滞、腹腔镜手术置入戳卡前行局部浸润麻醉或腹横肌平面阻滞等。(https://www.daowen.com)

（2）术中伤害性应激控制：随着腹腔镜微创手术的开展，手术产生的伤害性刺激比传统开腹手术小，但临床实践中仍应重视减少有创操作、完善抗应激措施、加强术中保温和维持水盐平衡等，以最大限度降低手术应激对患者生理功能的影响。需要全身麻醉的手术，术中的伤害控制主要依靠强效阿片类药物，如瑞芬太尼、舒芬太尼等，而联合硬膜外阻滞、周围或区域神经阻滞等技术，或者联合使用小剂量氯胺酮、右美托咪啶等辅助药，可以减少强阿片类药物的用药量，并起到同等的应激控制作用。

（3）苏醒前过渡期镇痛：苏醒前过渡期是指手术结束前停止静脉注射镇痛药物到连接术后镇痛泵的一段时间。对于术中使用短效强阿片类药物进行镇痛的手术，过渡期镇痛尤为重要。过渡期的有效镇痛可使患者平稳苏醒，预防苏醒期因剧烈的爆发痛而出现躁动或者其他不良事件。过渡期镇痛的手段包括：切口部位的局部麻醉、硬膜外给药、使用中长效阿片类药物和NSAID类药物等。使用过渡期镇痛药物的另一个作用是作为连接镇痛泵前的镇痛负荷量。给予足量的镇痛药物可以迅速达到一定的血药浓度，有利于镇痛泵在术后维持有效的血药浓度。然而，完善的周围神经阻滞或区域神经阻滞，包括预先给负荷剂量的硬膜外神经阻滞可以实现此期镇痛，则无须给予静脉镇痛药物，避免过度使用镇痛药的不良反应。

（4）术后镇痛：应根据手术患者年龄、性别、手术部位、创伤大小、疼痛特性（如炎症性疼痛、内脏痛、爆发痛）等个体化因素，进行个体化原则指导下的多模式镇痛和患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）。PCA 根据其给药途径，可以分为硬膜外PCA（patient controlled epidural analgesia，PCEA）、静脉PCA（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）、周围神经阻滞PCA（patient controlled neural analgesia，PCNA）、皮下PCA（patient controlled subcutaneous analgesia，PCSA），其中PCEA和PCIA最为常用，目前多推荐无背景剂量PCA，以减少术后阿片类药物的使用。

（5）撤泵后镇痛：PCA 的使用基本上可以控制术后48～72小时的急性中、重度疼痛。然而，部分患者术后疼痛可能持续更长时间，尤其撤除镇痛泵之后，这是临床实践中最易被忽视的管理盲区，也是导致患者及其家属对术后镇痛效果满意度不高的重要原因之一。以患者自我感觉疼痛VAS评分＜3分的目标导向下合理、有效、个体化镇痛，然后再减少镇痛药物，做到平缓、舒适过渡。常用的处理方法包括：预先使用透皮贴缓释剂或（和）服用NASID类药物，必要时可复合阿片类药物。