ERAS中的镇痛技术
腹腔镜手术预防性多模式镇痛策略覆盖围手术期各时间点，主要技术包括：药物全身镇痛、局部浸润麻醉、区域阻滞、硬膜外阻滞和非药物治疗。
（一）药物全身镇痛
1.阿片类药物 阿片类药物是控制围手术期疼痛和术后爆发痛的主要药物，临床上根据其镇痛强度不同，可分为强效和弱效阿片类药物，前者包括吗啡、芬太尼家族药物、羟考酮等，主要用于术后急性疼痛的控制，是控制术后爆发性疼痛唯一有效的治疗药物；后者包括可待因等，主要用于轻、中度疼痛镇痛。激动拮抗剂包括纳布啡、布托啡诺、地佐辛等，主要用于术后中度疼痛的治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分，用于重度疼痛治疗。
强效阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循以能达到最大镇痛和不产生难以耐受的不良反应为原则。腹腔镜手术术后疼痛主要以内脏痛为主，而纯μ阿片受体激动剂，如吗啡和芬太尼家族药物对内脏痛的镇痛效果欠佳，大剂量使用仍无法取得满意的镇痛效果且增加副作用，故推荐使用对内脏痛特异的κ阿片受体激动剂，如羟考酮和纳布啡。
阿片类药物的主要不良反应包括：恶心、呕吐、呼吸抑制、耐受，以及身体和精神依赖、瘙痒、肌僵直和肌阵挛、镇静和认知功能障碍、缩瞳、体温下降、免疫功能抑制、便秘等。由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应均为剂量依赖性和受体依赖性，故提倡多模式镇痛。
2.对乙酰氨基酚、NSAID类药物和选择性COX-2抑制剂 对乙酰氨基酚是最常用的解热镇痛药，除抑制中枢COX作用外，还可抑制下行5-HT能通路和抑制中枢一氧化氮（nitric oxide，NO）的合成。单独应用对轻、中度疼痛有效，与阿片类、曲马多或NSAID类药物联合应用，可发挥相加或协同镇痛效应。研究表明，术前、术中或术后使用对乙酰氨基酚均有效，口服和经静脉给药2小时内均可显著降低疼痛评分，有效镇痛时间可达术后5小时。
NSAID类药物和选择性COX-2抑制剂具有解热、镇痛、抗炎作用，主要机制是抑制COX和前列腺素的合成，具有封顶效应。对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一。原则上所有NSAID类药物均可用于可口服患者术后轻、中度疼痛的镇痛，或术前用作预防性镇痛的主要措施，以及术前、术后作为多模式镇痛的重要组成。NSAID用于预防性多模式镇痛潜在的不良反应包括出血、消化道溃疡、吻合口瘘、肾功能不全和心血管事件，且术前存在缺血性心脏病或脑血管疾病史的患者应避免使用选择性COX-2抑制剂。
3.氯胺酮 研究表明，氯胺酮可通过阻断N-甲基-d-天冬氨酸（N-methyl-daspartatem，NMDA）受体阻断伤害性刺激和炎症性疼痛的传导。此外，氯胺酮还可与μ阿片受体和δ阿片受体相互作用发挥镇痛作用。循证医学证据表明，静脉注射小剂量氯胺酮可强化术后镇痛，减少阿片类药物使用量高达40%，但不推荐术后长期使用。
4.α2 受体激动剂 此类药物主要包括可乐定和右美托咪定，具有镇静、抗焦虑和辅助镇痛作用。研究表明，可乐定和右美托咪定可显著降低术后24小时阿片类药物的需求量，但并不改善疼痛评分。可乐定和右美托咪定在腹部手术和妇科手术术后镇痛中均具有相似效果，但右美托咪定辅助镇痛的效果优于可乐定。
5.皮质类固醇 此类药物主要包括地塞米松和甲泼尼龙。围手术期激素的合理应用可有效减轻术后疼痛、预防PONV、抑制炎症反应。充分的证据表明，术前经静脉给予地塞米松可显著降低术后24～48小时内的疼痛评分和术后阿片类药物需求量，且地塞米松的辅助镇痛效应呈剂量依赖性。虽然围手术期激素的使用存在胃刺激、延缓伤口愈合、增加感染、葡萄糖稳态受损、加剧水钠潴留等风险，但现有临床研究表明，即使术前使用大剂量甲泼尼龙，也并未出现上述不良事件。(https://www.daowen.com)
6.利多卡因 虽然利多卡因多用于局部浸润和区域阻滞，但近年来研究发现，经静脉给予利多卡因具有确切的辅助镇痛效果。循证医学证据表明，静脉注射负荷剂量利多卡因（100 mg或1～3 mg／kg）后持续输注［1～5 mg／（kg·h）或2～4 mg／min］，可显著降低术后24小时内疼痛评分和阿片类药物需求量。亚组分析还表明，利多卡因的辅助镇痛和阿片类节俭效应在腹腔镜手术和开腹手术患者最为明显。
7.其他 围手术期使用加巴喷丁和镁剂辅助镇痛的临床证据尚不充分，临床效果存在争议，目前证据暂不支持常规用于腹腔镜手术患者围手术期多模式镇痛。
（二）局部给予局部麻醉药
局部给予局部麻醉药包括三种方法：切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药。可采用单独局部给药或联合NSAID类药物、阿片类药物或辅助药物等多模式镇痛，是腹部手术术后有效降低疼痛评分，减少术后阿片类药物需求量最有效的方法之一，是多模式镇痛的重要组成。
1.切口局部浸润 切口局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术，如阑尾切除术、疝修补术等，在腹腔镜腹部外科、泌尿外科、妇科手术中也广泛应用。可选择长效局部麻醉药单次注射，如0.5%～0.75%罗哌卡因（单次最大剂量3 mg／kg）或0.5%～0.75%布比卡因（单次最大剂量1.5 mg／kg）；或将导管埋置于皮下、筋膜上或筋膜下，可达到长时间镇痛的效果，且有效减少术后阿片类药物的需求量。此方法虽已在各科、各类腹部手术中得到应用，但因此法严重依赖外科操作，且有影响伤口愈合，导致感染、水肿和导管移位等并发症，限制了其推广。此外，局部麻醉药中加入1／20万肾上腺素、地塞米松、硫酸镁、氯胺酮、阿片类、可乐定、右美托咪定等药物或碱化局部麻醉药不能弥补阻滞不全造成的镇痛不足，但有报道能增强术后镇痛作用。由于增强术后镇痛作用的程度有限，以及加快阻滞的起效时间、延长阻滞作用的程度和配方仍待进一步证明，也可能增加神经毒性相关不良反应，故不推荐作为术后常规的应用方法。
2.外周神经阻滞 腹部外科手术涉及的外周神经阻滞主要包括腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞、腹直肌鞘阻滞、腰方肌阻滞、髂腹股沟神经阻滞和髂腹下神经阻滞等。
TAP阻滞常用于腹前部T1～L1脊神经支配区域的手术。临床证据表明，TAP阻滞术后镇痛的效果与腹部外科手术后镇痛的金标准硬膜外阻滞相似，且低血压的发生率更低、患者平均住院时间缩短0.6天。TAP阻滞对控制躯体痛有效，对内脏痛效果较差。有时由于注入的局部麻醉药可能因用量、压力等原因扩散到椎旁间隙而阻滞交感神经，表现出对内脏痛的镇痛效果。根据阻滞位置不同，可分为肋缘上TAP阻滞（主要覆盖T7～8脊神经支配区）、肋缘下TAP阻滞（主要覆盖T9～10脊神经支配区）、侧边肋缘下TAP阻滞（主要覆盖T11～12脊神经支配区）、髂腹股沟神经和髂腹下神经阻滞（主要覆盖T12～L1脊神经支配区，用于腹股沟斜疝术后镇痛）、Petit三角阻滞。TAP阻滞广泛应用于剖宫产手术和腹腔镜下的各种腹部手术，由于药物注射到的间隙宽且张力小，常需用低浓度和高容量局部麻醉药，如0.2%罗哌卡因（总量不超过3 mg／kg）或0.125%左布比卡因（总量不超过1.5 mg／kg），若放置导管或连续阻滞，可用持续剂量5～10 mL／h。不良反应包括神经损伤、神经缺血、局部麻醉药中毒和局部感染。
超声引导下的腹直肌鞘阻滞可用于脐周手术和下腹部正中切口的术后镇痛，但因阻滞不够完全，常需合并全身镇痛药。
腰方肌阻滞有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之分：Ⅰ型阻滞将药物注于腰方肌外侧和腹横肌筋膜相连的平面；Ⅱ型阻滞将药物注于腰方肌与背阔肌之间；Ⅲ型阻滞将药物注于腰方肌前缘。腰方肌阻滞主要用于T6～L1脊柱平面手术。
作为术后镇痛常采用的局部麻醉药为0.15%～0.25%罗哌卡因或0.125%～0.2%布比卡因，常用量不超过20～30 mL，应注意过量使用局部麻醉药可能带来的药物毒性。
3.椎管内给药 术后椎管内阻滞主要是硬膜外使用低浓度局部麻醉药和高脂溶性阿片类药物，是腹部外科手术术后镇痛的金标准。常用配方是0.08%～0.125%布比卡因（或0.125%～0.15%罗哌卡因6～10 mL、伍用芬太尼20～30μg、舒芬太尼2～3μg或吗啡1～3 mg），禁用瑞芬太尼。
硬膜外术后镇痛的优点包括：起效迅速，镇痛效果好，等于或优于口服或静脉给药；易于控制给药量和阻滞范围；术后应激反应轻，肠蠕动恢复快，深静脉血栓发生率低，又有防止心肌缺血的作用；减少甚至避免了阿片类药物全身给药的呕吐、头晕和呼吸抑制等不良反应，患者满意度高。硬膜外术后镇痛的缺点是：单次注药常不足以维持足够的镇痛时间，可能需放置连续阻滞导管；常有低血压效应，并可能导致输液量过多；术后尿潴留、瘙痒发生率较高；有硬膜外出血、感染、神经损伤的可能；利多卡因和布比卡因还可能诱发暂时性神经功能障碍。
（三）非药物治疗
经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、催眠、暗示、音乐、松弛和精神疗法等均可以用于术后镇痛。这些方法通常无害，但因作用方式和强度不一，还不能形成统一模式，但可酌情个体化应用。