ERAS 管理分析
近年来，因胆石症而需要外科手术的老年患者明显增多。老年患者器官退行性变致心血管储备功能减退、代偿能力减弱，对麻醉耐受差，对麻醉药物敏感性大，小剂量即可出现较为显著的循环抑制作用，使麻醉中血流动力学波动较大，致组织灌注不足和心脑血管意外等麻醉相关风险，并影响术后苏醒质量，给加速康复带来巨大挑战。老年患者的麻醉管理技术主要有以下几点：①充分的术前评估。②短效的麻醉药物使用及麻醉深度的监测。③肺保护通气策略。④血压调控避免围手术期低血压。⑤目标导向容量管理避免液体过负荷。⑥多模式镇痛。⑦术中保温。⑧防止术后谵妄的发生。⑨预防恶心和呕吐。ERAS方案大致可分为术前准备、术中处理、术后措施3个重要部分。
一、术前准备
1.术前宣传教育及评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉加速康复至关重要的一环。胆道外科手术大多较为复杂，多数患者术前对手术麻醉及术后疼痛有恐惧心理。在麻醉术前访视告知患者麻醉和手术过程及ERAS围手术期处理措施的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、早期活动、宣传疼痛控制等相关知识，减轻其恐惧、焦虑情绪，有助于患者在术后配合医疗护理工作以促进术后康复。
老年患者术前评估，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，应从代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、精神／认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以全面掌握患者的身体状态。MET活动当量评分大于4分可作为是否是能耐受手术的粗略评价标准。本例患者82岁，既往高血压，冠心病史，术前血压控制较好，心功能Ⅱ级，代谢当量6～7 MET，血气分析：氧分压正常提示该患者肺功能尚可。头颈活动度好，张口度＞3指，甲颏距离6 cm，Mallampati分级Ⅰ级，ASAⅢ级。
2.术前麻醉用药 对于老年患者术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮䓬 类药物，以降低术后谵妄的风险。为避免影响术后快速苏醒，该患者术前未给予任何用药。(https://www.daowen.com)
3.术前胃肠道准备 本病例老年患者伴有高血压，冠状动脉粥样硬化、狭窄，围手术期容易发生缺血事件，因而在术前避免低血压、低血容量尤为重要。术前长期禁食或禁饮并不能降低误吸风险，还可导致胰岛素抵抗，负氮平衡，降低患者生活质量，延长住院时间。多项研究表明，对于无糖尿病史的患者，麻醉诱导前2小时给予碳水化合物饮品可增加胰岛素分泌，缓解胰岛素抵抗，减轻创伤应激反应，还可以减少患者术前口渴、饥饿及烦躁等症状，降低术后高血糖及并发症的发生率。因此，术前访视时特别强调患者术前2小时饮碳水化合物250 mL。
4.术前预防性抗生素应用 肝胆外科手术为Ⅱ类切口，术前须预防性应用抗生素。预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，本病例在切皮前30分钟给予抗生素，手术时间超过3小时重复使用一次抗生素。
5.预防性抗血栓栓塞 胆道外科手术复杂、时间长，长时间卧床使深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险增加，本例患者术中应用间歇性充气压缩泵预防血栓。
二、术中管理
1.麻醉诱导与监测 本病例老年患者在全身麻醉诱导时出现血流动力学的波动，主要是麻醉药物扩血管和心肌抑制作用。另外，患者术前常规需禁食禁饮，血容量相对或绝对不足，诱导后，老年患者血管弹性、自主神经反射及心功能储备功能降低，易出现低血压，且此患者合并高血压、冠心病等疾病，为避免低血压导致的心脑血管并发症，诱导时应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。此外除常规监测心电图、血氧饱和度、无创动脉血压外，还建立了有创动脉血压监测可以更及时的反应血压的波动。
2.麻醉维持 由于胆道疾病患者常合并肝功能不全、梗阻性黄疸等情况，应尽量选择对肝功能影响小、不需经胆汁代谢的药物，可采用全身麻醉、区域阻滞或联合麻醉方式，提供良好手术显露条件及有效减少手术应激，达到促进患者术后康复的目的。对于老年患者麻醉药物的选择，最近研究显示，吸入麻醉药对认知的改变可能会诱发潜在的大脑神经源性炎症反应，引起术后认知功能的改变。静脉麻醉在术后认识保护方面具有优势，但高龄患者（＞75岁）对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢性抑制药（如全身麻醉药、镇静催眠药及阿片类镇痛药）均很敏感，最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉，以避免中长效麻醉药物残余效应对患者苏醒期呼吸功能的影响。所以本例患者麻醉维持选择了丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵。
其次对术中血压的控制。有研究显示，如果围手术期老年患者的血压比正常血压低20%以上，卒中的发生概率将会出现显著上升。一些老年患者出现术后的认知改变，可能与围手术期没有很好地调控血压有关。因此，老年患者术中血压应该维持在一个狭窄的范围内，这样对大脑、肾脏、心脏，均有很好的保护作用。所以本例患者在全身麻醉诱导后给予去甲肾上腺素泵入以严格控制术中血压。
3.麻醉深度监测 对于老年患者，通常麻醉深度容易过深导致术中循环不稳定，术后谵妄、POCD，甚至远期病死率增加，因此本病例术中应用脑电监测（narcotrend）指导麻醉深度维持在D0～D2。
4.呼吸管理 由于老年患者肺的易损性和二氧化碳气腹的影响，全身麻醉手术中不适当的通气策略会造成术中呼吸机相关的肺损伤（肺不张、气压伤等）和术后肺部并发症的增加，针对此例老年患者腹腔镜手术，采用了术中肺保护性机械通气策略：低潮气量（6～8 mL／kg），中度呼气末正压（PEEP）5～8 cm H2 O，尽可能避免长时间高浓度氧（FiO2 70%），在手术结束、拔管前实施间断性肺复张性通气以防止吸收性肺不张。
5.神经肌肉功能监测和术后残余肌肉松弛作用的预防 腹腔镜手术建议采用深度肌肉松弛，以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症，术中进行神经肌肉功能监测，避免肌肉松弛药过量，并有助于指导气管拔管，新型氨基甾类肌肉松弛药特异性拮抗剂布瑞亭可在短时间内完全逆转甾体类肌肉松弛药的神经肌肉阻滞作用，促进术后肌肉松弛的恢复，减少术后肌肉松弛残留。但随着年龄增大，布瑞亭逆转罗库溴铵肌肉松弛作用的时间会延长，与老年患者心排血量降低，血循环时间延长，肌肉血流量减少，分布容积增加，导致布瑞亭作用起效减慢，或随着增龄乙酰胆碱受体生物特征的改变，减慢罗库溴铵从神经肌肉接头受体处释放有关。
6.术中预防低体温 术中低体温会影响患者体内的药理学及药物代谢动力学，增加术中出血风险，影响麻醉复苏，增加术后切口感染、心脏并发症等。此病例患者术中密切监测体温，通过手术室温度调节、暖风机、使用温热盐水冲洗腹腔等措施，保持体温≥36℃。
7.液体治疗 胆道外科患者具有病程长、长期摄入量不足、营养状况差、既往多次腹部手术史等特点，合并梗阻性黄疸时常有肝功能异常及水、电解质紊乱，且手术时间常较长，液体治疗既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围手术期容易为了维持循环稳定而导致液体输注过负荷，影响术后恢复。因此对于本例老年患者，采用目标导向液体治疗，在监测CVP、PPV、尿量的指导下使用血管活性药物或补液，使心脏前负荷、后负荷、血管张力达到最优水平，保证重要脏器的灌注和氧供。一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3～5 mL／（kg·h）。对于麻醉诱导引起的血管扩张及低血压，使用去甲肾上腺素0.05μg／（kg·min），维持一定的血管张力可以达到用最小的液体量满足心脏前负荷的需求。
三、术后管理
1.术后疼痛管理 胆道疾病患者常经历长期慢性疼痛困扰，且术后易出现中重度疼痛。术后良好控制疼痛可促进患者早期进食、早期活动，加快术后康复。以往胆道手术多采用硬膜外阻滞镇痛，但由于硬膜外阻滞具有呼吸抑制、低血压、神经损伤、硬膜外血肿和全脊麻等风险，尤其是老年患者低血压的风险较高，本例手术采用竖脊肌平面阻滞镇痛，使用0.33%罗哌卡因透过肋间内肌和肋间外肌，经过肋横突孔阻滞胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位来达到相应镇痛效果，有一部分局部麻醉药物可以到达椎旁区域达到抑制内脏痛的效果。
竖脊肌平面阻滞镇痛作为一种新型的神经阻滞技术，一是安全性较高，相对于传统椎管内阻滞和胸椎旁阻滞，注药点较为表浅，不靠近重要脏器及血管，发生气胸、血肿、神经损伤等并发症的风险较低，对凝血功能要求也较低；二是操作简单，超声定位下肌肉层次和横突的影像学特征明显，容易分辨，注药后方便观察；三是阻滞范围广，单点阻滞的范围可自同侧胸骨旁至后背中线区域，且覆盖节段广。
另外，本例手术PCA自控静脉泵优化阿片类药物的选择，使用μ、κ双受体激动的阿片类药物羟考酮可有效减轻手术导致的内脏痛，引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时复合NSAID药物减轻炎性痛。患者术后疼痛评估24小时VAS评分2分，48小时VAS评分1分，表明镇痛效果良好。
2.术后恶心、呕吐的预防与治疗 术后恶心和呕吐是胆道外科术后常见不良反应。使用5-HT3受体拮抗剂复合小剂量地塞米松（4～8 mg）可有效减轻术后恶心、呕吐。除此之外，术中、术后阿片类药物用量最小化及避免液体超负荷，也可降低PONV的风险。
3.术后苏醒延迟及谵妄 老年患者术后苏醒延迟及谵妄的发生率较高，苏醒延迟可能的原因包括：①术中镇静过度。②术中导致的低体温状态。③术中脑损伤或者急性卒中事件。④术中使用中长效镇静药物。⑤术中循环不稳定，特别是低血压。⑥术前合并代谢及内分泌疾病诱发的术后苏醒延迟。⑦内镜二氧化碳气腹手术后可能的二氧化碳潴留。⑧血气及电解质、血糖检查对于快速诊断苏醒延迟病因可提供帮助。
发生严重的谵妄会影响患者的术后康复，且增加患者围手术期并发症、病死率，严重影响患者远期的生活质量。术后谵妄病因复杂，高龄是最常见的易感因素，70岁以上患者术后谵妄的发生率明显增加，其原因主要和围手术期全身麻醉药物使用、手术应激创伤、术后并发症及多重用药特别是精神类药物（如苯二氮䓬 类、抗胆碱能类或抗组胺类药物）等因素有关。有研究认为术中静脉持续输注右美托咪定0.2～0.7μg／（kg·h），可显著降低老年患者术后谵妄的发生率或缩短谵妄持续时间。本例患者通过术前宣教、合理的术中麻醉药物应用、维持术中血压稳定以及完善的术后镇痛，避免了术后苏醒延迟及谵妄的发生。
综上所述，麻醉医师在高龄患者胆道手术加速康复过程中发挥着举足轻重的作用，通过优化围手术期麻醉管理，提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，实现麻醉更安全、苏醒更迅速、不良反应和术后并发症更少的术后加速康复目标。
（储勤军 王琰）