病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，48岁，身高170 cm，体重80 kg。腰腹部不适1个月，体检发现右肾肿物7个月。
2.现病史 患者7个月前因扩张型心肌病于当地住院期间，因腰腹部不适，检查发现右肾肿物（大小2 cm），当时未引起重视，未行系统诊治。1个月前劳累或弯腰后出现后背疼痛。无尿频、尿急、尿痛等症状。无发热、头晕昏迷、恶心和呕吐，饮食睡眠可，体重无明显变化。
3.既往病史 ①传染病史：否认肝炎结核病病史。②疾病史：扩张型心肌病（DCM）7年，否认高血压、糖尿病病史。③手术外伤史：左侧肘部神经修补术20年。④否认过敏史，吸烟3年。
4.体格检查 由于DCM 无特异的实验室检查，应根据多项检查结果进行综合判断。
（1）X线检查：心脏扩大为突出表现，以左心室扩大为主，可伴有四腔心扩大。
（2）心电图：不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见；广泛ST-T改变；由于心肌纤维化可出现病理性Q波（图9-4）。
图9-4 心电图
（3）超声心动图：左心室明显扩大，左心室流出道扩张，室间隔及左心室后壁搏动幅度减弱，二尖瓣及三尖瓣相对关闭不全（图9-5）。
图9-5 超声心动图
（4）同位素检查：同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，心肌显影呈弥漫性稀疏。
（5）肺呼吸音清晰，心音正常。
5.辅助检查 肾脏增强CT和双侧肾血管造影均提示右肾肿瘤（图9-6）。
图9-6 双侧肾动静脉血管造影
6.诊断 ①右肾恶性肿瘤。②扩张型心肌病。
7.手术计划 经腹腔镜根治性肾切除术（右侧）。
8.麻醉方式 静吸复合全身麻醉联合腹横肌平面（TAP）阻滞法。
二、麻醉及手术过程
1.术前准备
（1）宣教：术前充分与患者沟通、交流，帮助患者消除焦虑清晰。
（2）优化：停止吸烟、饮酒，早睡早起，增强术前锻炼。(https://www.daowen.com)
（3）肠道准备：不做肠道准备。
（4）饮食准备：禁食6小时，禁水2小时，术前一晚口服10%葡萄糖溶液100 mL，术前2小时口服10%葡萄糖溶液500 mL。
（5）抗生素静脉滴注：在切开皮肤前30分钟至1小时输注完毕。
（6）气道Mallampati分级Ⅰ级。
2.麻醉过程
（1）入手术室常规监测，左手桡动脉穿刺置管：血压120／61 mm Hg，HR 68次／分；缓慢静脉滴注盐酸右美托咪啶40μg镇静。连接无创心排量监测：CO 5.4 L／min；每搏变异度（SVV）11%。连接脑电双频指数（BIS），维持麻醉深度45～60。
（2）利用超声进行快速的双下肢深静脉检查，预防围手术期血栓形成。
（3）麻醉诱导：①面罩充分吸氧。②静脉注射利多卡因50 mg、咪达唑仑1 mg、依托咪酯12 mg、舒芬太尼25μg、顺式阿曲库铵12 mg。③2%利多卡因喷喉。④可视喉镜下气管插管，潮气量6～8 mL／kg，呼吸频率12次／分，呼吸比1∶2，维持PetCO2 35～45 mm Hg。术中用1%～2%七氟烷维持麻醉，间断给予舒芬太尼和顺式阿曲库铵。
（4）TAP阻滞：超声探头于腋中线髂嵴上方显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。通过采用平面内技术，当穿刺针通过腹外斜肌和腹内斜肌达到腹横肌平面后，注射0.33%罗哌卡因30 mL，阻滞成功30分钟后开始手术，局部麻醉药形成的低回声区清晰可见。
（5）超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管，实施中心静脉压（CVP）监测：CVP 16 mm Hg。
（6）血压维持：若血压低于基础值20%，给予肾上腺素20μg／mL（0～25 mL／h），去甲肾上腺素100μg／m L（0～8 mL／h）。麻醉诱导后25分钟，在摆放体位过程中，IBP 68／45 mm Hg，升压方法可选择：适当扩容、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素或0.5 g CaCl2缓慢静脉注射。
（7）术中输液：采用目标导向液体治疗的方法，监测SVV，实时调整入液量，保证其在正常生理范围内，以维持器官灌注及组织氧供。
（8）术中用保温毯为患者保温。
（9）不留导尿管。尿管会增加患者不适，增加泌尿感染的风险，推迟患者下床活动时间。不留引流管，术中完善止血过程，降低术后出血风险，长期留置增加感染风险，延迟下床活动。
（10）保护患者胃肠道功能，避免胃肠道反应。手术结束前5分钟，停止吸入七氟烷。
（11）防止术后恶心和呕吐：麻醉诱导后给予地塞米松5 mg，手术结束前30分钟静脉注射盐酸托烷司琼5 mg。
三、术后转归
在手术结束后，患者带管进入麻醉恢复室，监护吸氧，待恢复拔管指征后，气管拔管，继续监护20分钟后送回病房，并注意以下问题：
（1）术后镇痛：氟比洛芬酯50 mg，每天两次，静脉注射，连续使用3天。患者VAS评分≥4分时，给予补救药物盐酸羟考酮注射液2 mg静脉注射。
（2）术后1天下床活动。
（3）术后及时检测并控制血糖。
（4）术后营养支持。
（5）防止深静脉血栓：给予双下肢间歇式压力泵。
（周永健 曹学照）