ERAS 管理分析
一、深度肌肉松弛理念的应用
腹腔镜手术的麻醉管理有别于一般手术，目前主流观点提倡的低气腹压力、深度肌肉松弛是腹腔镜手术全身麻醉的发展趋势，这是因为在腹腔镜手术中采用深度肌肉松弛可优化手术视野、降低气腹压力，为外科手术创造更好的条件；低气腹压力减少腹内脏器的缺血-再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，加快患者的康复进程；术毕常规采用舒更葡糖钠拮抗，则可以缩短患者的恢复时间。
随着腹腔镜手术的技术进展及普遍应用，新型肌肉松弛拮抗剂舒更葡糖钠与罗库溴铵构成的更优肌肉松弛管理理念，不仅推动着麻醉深度肌肉松弛时代的发展，也优化了腹腔镜微创手术的临床路径和麻醉管理路径，大大减轻了患者心理和生理的创伤应激反应，加速机体组织与器官功能的恢复，促进ERAS临床实践的开展。
二、术前管理要素
术前细致访视，评价身体状态及并存疾病，特别心肺功能及神经系统的功能状态。(https://www.daowen.com)
（1）前列腺腹腔镜手术多在仰卧头低位下进行，可导致中心静脉压上升和心排血量高。正常情况下，机体会通过减压反射使外周血管扩张，心率下降，从而缓解头低位所导致的血流动力学变化。
（2）全身麻醉可不同程度地抑制减压反射，如果患者术前合并心脏疾患，这种体位有可能会导致心肌氧供需失衡。此外，头低位还会影响脑循环，尤其是那些颅内顺应性下降的患者。
（3）头低位可能会导致脑静脉血流回流受阻，特别是与气腹所产生的高碳酸血症并存时，会使颅内压进一步增高，从而增加了脑水肿的发生风险。
三、术中呼吸管理
（1）在全身麻醉气管插管行正压机械通气的条件下进行手术。
（2）术中发生高碳酸血症的可能性很高，应要时做血气分析，做好麻醉机呼吸参数的调节。通常压力控制的模式更易保持良好的通气状态。
（3）必要时与外科医师协商，减少患者体位改变的程度或减少气腹的压力。
（4）实施手法复张肺保护性通气策略，可以改善腹腔镜前列腺癌根治术患者术中肺功能。
四、术中液体管理
（1）腹部大手术患者不恰当的围手术期液体管理和可能的组织灌注不足和／或水肿，与术后并发症的发展密切相关，尤其是对于老年患者。
（2）运用高级血流动力学指标指导术中个体化目标导向液体治疗，客观地监测与评估机体容量状态，才能得出合理的液体治疗方案，从而达到优化术中患者容量管理的目的。
五、围手术期视力损害
（1）保持长时间头低脚高位（Trendelenburg体位）导致眼内压（intraocular pressure，IOP）升高是术后视力损害的高危因素之一。
（2）老年患者合并眼部及循环系统等疾病的概率较高，围手术期发生视力损害的风险更大。
（3）术前应充分评估相关风险，特别对高龄、青光眼、糖尿病、动脉粥样硬化等患者应请眼科医师术前会诊。
（4）从IOP变化考虑围手术期管理中应维持血流动力学平稳，液体出入量平衡，合理调整呼吸机模式。
（5）外科医师应在不影响手术进行的前提下，尽量缩短人工气腹头低位手术时间及降低气腹压力。
（6）麻醉恢复期间应加强对眼科状况的观察，将围手术期视力损害风险降到最低。
六、拔管
（1）除常规拔管标准外，在头低位、折刀位长时间手术的患者，拔管需特别谨慎。
（2）如果患者发生水肿、静脉充血以及头颈部青紫，需推迟拔管时间，直至患者意识良好。待肌力完全恢复、胸-腹式呼吸协调，方可安全拔除气管插管。
（3）如发现有球结膜及眼皮水肿，需将患者置于头高位，有助于减轻潜在的脑水肿并有利于患者的恢复。
七、术后管理
1.早期进食和饮水 研究表明术后早期适量饮水可防止围手术期发生低血糖，降低胰岛素抵抗的风险，增加舒适感。
2.早期活动 通过术前、术中对患者术后如何有效实施早期下床活动进行有计划的干预，最终会减轻患者焦虑、恐惧等负面情绪，提高患者术后依从性。
3.早期拔出尿管 通过积极与患者交流缓解患者恐惧心理，间断夹闭尿管，锻炼患者加快排尿能力，早期拔出尿管，增加患者舒适感，减少尿路感染风险。
ERAS相关路径的实施，有利于提高腹腔镜前列腺癌患者围手术期的安全性及满意度，并贯穿于术前、术中、术后的每个环节。总之，以“罗库溴铵+舒更葡糖钠的更优肌肉松弛管理”新理念和多模式镇痛为主的ERAS理念的应用，可促进腹腔镜前列腺癌根治术患者的恢复速度，降低术后肺部并发症，减轻术后疼痛及减少不良反应的发生，值得临床推广使用。
（徐亚军）