病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，71岁，身高168 cm，体重67 kg。PSA 升高2年，外院穿刺示前列腺癌。
2.现病史 因胃疼逐天加重难以忍受于当地医院就诊，检查发现下壁心肌梗死，行经皮冠脉支架植入术，长期服用阿司匹林，术前已停药1周。
3.既往病史 ①高血压病史20年，口服苯磺酸左旋氨氯地片（10 mg qd）治疗。②糖尿病病史20年，口服阿卡波糖（5 mg qd）、二甲双胍（0.5 g qd）、格列吡嗪（5 mg qd）治疗。③心肌梗死病史1.5年。
4.手术计划 全身麻醉行下“腹腔镜下前列腺癌根治术”。
二、麻醉方法与监测
（1）入手术室后行右颈内静脉穿刺、左桡动脉穿刺，行有创血压、ECG、HR、SpO2和BIS监测。
（2）左桡动脉连接Flo Trac／Vigileo系统（美国）监测心排血量（CO）、每搏量（SV）、每搏变异度（SVV）、每搏量指数（SVI）、心指数（CI）、血管阻力（SVR）。
（3）麻醉诱导：静脉注射依托咪酯0.2 mg／kg、舒芬太尼0.3μg／kg、罗库溴铵0.8 mg／kg，患者意识消失，BIS＜40后立即进行可视喉镜气管插管。
（4）麻醉诱导后手术开始前，以0.25%罗哌卡因各20 mL行双侧超声引导下腹横肌平面阻滞。
（5）麻醉维持：丙泊酚TCI 0.5～1μg／mL，瑞芬太尼1 ng／m L，七氟烷吸入浓度0.5%～2.0%，维持BIS为40～50。术中间断行动脉血气分析、血色素、血糖及血乳酸浓度的测定。
（6）术中机械通气均为容量控制通气模式，采用小潮气量通气6～8 mL／kg，呼吸频率调节范围为14～20次／分，根据神经肌肉功能监测将肌肉松弛程度均维持在深度肌肉阻滞状态：TOF=0且PTC＜3。(https://www.daowen.com)
（7）术中行深度肌肉松弛肺保护性通气，患者术中加用不同程度的PEEP，最佳PEEP根据P-V曲线上低位拐点（lower inflection point，LIP）增加2 cm H2 O，同时每半小时或呼吸管路断开时进行一次肺复张，肺复张手法采用容量控制法：以4 mL／kg的间隔，逐渐增加潮气量，直至气道压达30～40 cm H2 O，保持3～5次呼吸。通过调整通气参数，维持气道峰压（airway pressure，Ppeak）≤30 cm H2 O。
（8）术中依据SVV、CO、MAP等高级血流动力学指标行个体化目标导向液体治疗。
（9）常规进行体温监测，采用覆盖保温毯、液体加温等措施使患者术中体温≥36.0℃。
（10）术中使用弹力袜防止静脉血栓形成。
三、围手术期疼痛管理
（1）腹腔镜前列腺癌根治术虽属微创手术，切口小，但腹腔内创面较大，仍存在一定程度的术后疼痛，且疼痛由切口痛、炎性痛和主要的内脏痛共同构成。
（2）该患者采用多模式镇痛：手术切片前给予氟比洛芬酯作为预防性镇痛；麻醉诱导后，手术开始前给予双侧腹横肌筋膜阻滞；术后2天留置舒芬太尼或羟考酮的静脉镇痛泵。
四、PONV的处理
围手术期减少和避免使用可能引起呕吐的药物。手术开始前预防性使用止呕药，如托烷司琼、地塞米松等；患者出手术室时加用一次止呕药。
五、术后转归
（1）在手术结束后，患者进入PACU，继续维持较大分钟通气量的机械通气，并将患者置于仰卧头略高位，以尽可能较快地排出CO2。
（2）待患者呼气末CO2降至正常以后，给予舒更葡糖钠160 mg，2分钟后患者自主呼吸恢复良好，带管脱氧呼吸空气5分钟，维持PetCO2 35 mm Hg，SpO2 96%，RR 18次／分，BP 152／99 mm Hg，HR 67次／分，顺利拔管后安返病房。