ERAS 管理分析
ERAS是将术中麻醉管理、术后疼痛控制、外科手术方式、人文关怀等多方面治疗和护理的手段进行改进组合，贯穿至整个围手术期。围手术期一系列因素均可能对患者的康复产生影响，麻醉医师可以参与的内容很多，包括术前准备、术中管理、术后镇痛以及胃肠道功能的恢复。
一、术前优化
恰当地评估患者病情，缩短术前禁食禁饮时间，制订合适的麻醉方案，减少手术给患者带来的各种不良刺激和感受，减轻疼痛，尽快恢复胃肠道功能，从而显著改善患者术后康复速度。术前评估的目的在于了解患者身体状况，评估麻醉风险，做好预案，选择合适的麻醉方式。术前评估患者后，总结患者有如下特点：此患者为高龄患者，诊断考虑为恶性肿瘤，属于限期手术，患者有高血压病史，血压控制不佳，接受全身麻醉有一定的风险，但风险在可控范围。
麻醉前2～3小时口服富含复合碳水化合物的清液，可减少口渴、焦虑、术后胰岛素抵抗、蛋白质丢失和炎症反应。碳水化合物的摄入也可以提高术后肌肉力量，促进肠道功能的早期恢复，并减少住院时间。因此该患者在入手术室前2小时口服了250 mL左右低聚糖饮料。
对于麻醉方式的选择，全身麻醉是这类患者的常规选择，椎管内麻醉有其优点亦有明显缺陷。而联合这两种麻醉方式，可以获得明显的优势：首先，减少阿片类药物的用量，减少术后呼吸抑制的风险，也有利于肠道功能恢复；其次椎管内麻醉可以切断肾上腺交感神经传入，有效地削弱炎性与疼痛所致应激反应，同时阻滞了交感神经对心脏及肠道血管的作用，降低心肌氧耗，也有助于肠道吻合口的愈合。与此同时，阻滞平面过高会随之降低并伴低血压，血流动力学不稳。
二、术中管理
此类手术的麻醉管理重点是完善的镇痛、充分的肌肉松弛与适当的容量管理。
本例患者选择的是全身麻醉复合骶管阻滞麻醉。全身麻醉诱导药物选择依托咪酯保证循环稳定，但需注意依托咪酯有抑制肾上腺皮质功能的副作用，且可能导致糖代谢紊乱。全身麻醉复合骶管阻滞麻醉，较之单纯的全身麻醉，阿片类药物用量减少，这对胃肠道功能的恢复有明显优势。另一方面，近年来不断有研究指出，阿片类药物可作用于中枢阿片受体，参与免疫调节的神经机制，导致细胞免疫和体液免疫抑制，甚至继而增加肿瘤复发和转移的风险。从这个角度看，采用全身麻醉复合椎管内麻醉可能降低恶性肿瘤的复发。
膀胱的神经支配包括起源于腰髓的侧角细胞（T12，L1～L2）的交感神经、起源于骶髓（S2～S4）的躯体运动神经元，以及接受来自膀胱壁内感受器张力刺激的痛觉感受器和本体觉感受器的感觉神经，经过骶段（S2～S4）和盆腔内脏神经的反射传向中枢。单次脊椎麻醉作用时间较短，硬膜外麻醉的平面往往是节段性，无法覆盖整个膀胱根治手术的创伤范围，因此我们选用了超声引导的骶管阻滞。成人的骶管骶裂孔变异较大，盲法穿刺往往存在困难。在超声可视化的技术帮助下，骶管阻滞变得容易实现。骶管阻滞麻醉直接作用于脊神经根，通过阻断肾上腺交感神经传入以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，同时阻滞交感肾上腺髓质的传出神经冲动，使肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌减少，降低外周与中枢敏感化，从而有效地削弱炎性与疼痛所致应激反应。骶管麻醉阻滞了交感神经对肠道血管的作用，从而增加了黏膜的血流量，因此可能降低吻合口愈合不良的发生率，缩短术后肠麻痹时间。但同时也需要注意，肠道的交感神经被阻滞会使副交感神经兴奋，导致肠道兴奋性增高，这使重新塑形在技术上变得困难。罂粟碱、大剂量抗胆碱药或胰高血糖素可以解决这个问题。
腹腔镜手术特别是盆腔手术，要求精准掌握肌肉松弛程度。腹腔镜手术需要清晰的术野，如果肌肉松弛程度不够，就会增加气腹压力以扩大手术视野，但气腹压力高会对患者的腹腔脏器血供产生不同程度的影响，不利于患者术后恢复。这与ERAS的理念背道而驰。而且深度肌肉松弛可以减少手术带来的疼痛，利于患者加速康复。因此，《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》建议腹腔镜手术患者术中应达深度肌肉松弛。腹腔镜手术时应达到深度肌肉松弛，可以确保腹内压＜12 mm Hg，以减少腹内脏器的缺血-再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利于术野的显露和操作，缩短手术时间。深度肌肉松弛带来的肌肉松弛残留问题，可以被舒更葡糖钠解决。舒更葡糖钠作为新型肌肉松弛拮抗剂，可以快速拮抗任意程度的肌肉松弛，以剂量依赖的形式拮抗罗库溴铵和维库溴铵的肌肉松弛作用，可有效避免由于肌肉松弛残留造成的危害。
深度肌肉松弛的解决之道并不只有上述一种途径。有学者用超声评估小儿骶管阻滞的局部麻醉药的扩散情况，最高可以扩散至T4水平。本例患者在骶管阻滞注药后20分钟测得平面为T8水平。椎管内麻醉本身可以带来肌肉松弛的效果，再加上一定量的肌肉松弛剂也可以实现良好的腹部肌肉松弛效果。一些全身麻醉复合椎管内麻醉的研究表明，椎管内麻醉可减少全身麻醉药物包括阿片类药物和肌肉松弛剂的用量，缩短苏醒时间和减轻恶心和呕吐等并发症。两者复合麻醉可减少全身麻醉药物残留，减轻术后呼吸抑制，对于易发生术后肺部并发症的高危患者（如肥胖患者、老年患者）尤其有利。
麻醉管理的另一个重点容量管理。传统的术中输液包括累计丢失量、生理需要量、继续丢失量以及麻醉后补偿性的扩容。术前禁食以及肠道准备被认为是术前累计丢失量的主要原因。膀胱癌根治术患者因为涉及肠道代膀胱，肠道准备相对充分，这也是与其他普通外科手术施行ERAS的不同之处。肠道准备方案：患者术前1天流质饮食，口服抗生素，术前一晚全肠道灌洗加清洁灌肠。随着年龄的增加，动脉血管硬化以及静脉系统的自主调节能力减弱，降低了血管系统对容量的调节能力，加之心脏代偿能力下降，在麻醉状态尤其是全身麻醉复合硬膜外麻醉下易导致心脏前负荷降低并伴低血压。
传统的输液观念认为，膀胱癌根治术手术时间长、创面大，且存在第三间隙的转移，加上麻醉导致的血管扩张和心排血量减少，术中需大量补液。随着手术技术的进步，特别是达·芬奇外科手术机器人系统的引入，膀胱癌根治术手术时间大大缩短，而且由于视野清晰、操作精细，出血量往往较传统的膀胱癌手术大大减少，一般不需要输血。本例患者出血量约为300 mL。如果仍然采用开放性的输液策略，虽然可以保障术中血流动力学稳定，常会导致容量超负荷。越来越多的研究证明，液体过载会增加心肺并发症，增加肠道水肿，不利于吻合口愈合，甚至出现吻合口瘘。于是有些学者便提出了限制性输液的概念，目的是限制液体输入的总量和速度，避免液体超负荷带来的上述并发症。与开放性输液相比，由于限制性输液能减少液体潴留，改善组织氧合，减轻病灶水肿，术后首次排气、排便、术后住院时间等缩短，特别降低了组织延期愈合以及心血管方面并发症的风险，有利于患者康复。限制性输液令人担心的是其心脏、肾脏等重要器官的灌注不足，氧供与氧耗失衡，使患者围手术期并发症增加。虽然有研究证实开放性输液不能减少围手术期肾功能不全发生率，但限制性输液确实会增加血肌酐水平。因此，应用FloTrac／Vigleo监测系统进行目标导向性液体治疗是有必要的。Flo Trac／Vigleo监测系统是采用外周动脉连续心排血量技术，并结合患者的性别、年龄、身高和体重，获得CO、CI、SVV 等相关参数，可有效评价有效循环量。国外有学者推荐将SVV作为容量监测指标，以SVV为评价指标，其灵敏度为77%～82%，特异度为43%～88%。
对于长期高血压患者，维持血流动力学的稳定是高质量麻醉的关键。该患者有多年的高血压病史，长期处于高灌注压状态，而加速康复也要求患者在围手术期有稳定的循环。对于该患者，维持血流动力学稳定的难点在于有多个因素影响循环稳定：高龄导致的心血管自我调节功能减退；全身麻醉药中静脉麻醉药如丙泊酚会降低外周血管阻力；椎管内麻醉会扩张外周血管，抑制交感神经；避免采用开放性的输液策略以减少术后并发症等。循环维持选择强心药物还是缩血管药物，该患者因为其心脏收缩功能尚可，所以使用缩血管药物维持循环可能是更明智的选择。该患者术中使用甲氧明持续泵注维持血压，术中血压波动在较理想范围。
另外，体温管理也是关注点之一。CO2气腹是目前腔镜手术常用的气腹建立方式。常规建立气腹的CO2温度是21℃。当不加温的CO2通过调节阀从高压到低压，随着气体扩散，患者的体温也会下降。随着手术时间的延长，患者体温下降更明显。不加温的CO2可导致腹膜刺激、组织损伤、氧耗增加，损害机体的热平衡，从而引发低体温。所以腹腔镜下膀胱癌根治患者需要常规行体温监测，并及时采取加温措施，如输注加温液体、采用Warmtouch加温等，防止低体温的发生。
三、术后管理
对于该病例患者，术后管理的核心是高质量的镇痛和预防肠梗阻的发生。由于膀胱癌根治术涉及的镇痛范围比较广，提供完善硬膜外镇痛可导致外周血管扩张和直立性低血压、妨碍患者的活动和延长住院时间，行膀胱癌根治术患者不推荐使用硬膜外镇痛。本患者使用羟考酮行患者自控静脉镇痛（PCA）。羟考酮作用于μ受体和κ受体，对内脏痛有比较好的效果，适合腔镜手术患者。而良好的骶管阻滞效果，可以减少阿片类药物的使用，降低呼吸抑制风险，减少尿潴留的发生，也减轻疼痛引起的交感兴奋，降低心肌氧耗，减少脑血管意外的发生；由于低浓度罗哌卡因感觉运动分离的特点，患者可以早期下床，有助于减少肺部并发症，且有助于胃肠道功能恢复，避免肠道梗阻的发生。另外有研究表明，膀胱癌患者术后嚼口香糖也有利于胃肠道功能恢复。
综上所述，腹腔镜下膀胱癌根治术患者术前充分评估，尽量缩短禁食禁饮时间，采用全身麻醉复合椎管内麻醉和目标导向性限制性输液策略，其间选用缩血管药物维持循环，防止低体温的发生，术后充分的镇痛，早期下床活动，有利于胃肠道功能恢复，符合加速康复外科理念。
（周志强 罗放）