〖无症状型神经梅毒-脑腑梅毒证〗

辨识要点：①符合无症状型神经梅毒诊断；②瞳孔异常是唯一提示本病的体征；③梅毒螺旋体凝集实验阳性；④外周血白细胞数超过5×106／L；⑤MRI发现脑膜有增强信号；⑥舌红苔白脉缓。

临床决策：清脑解毒。

治疗推荐：①《圣济总录·浸淫疮》升麻汤。升麻、大黄、黄芩、枳实、芍药各一两，炙甘草、当归各半两，上七味，粗捣筛，每次五钱，每日2次水煎送服九龙丹10粒；②《外科正宗》卷三九龙丹：儿茶、血竭、乳香、没药、巴豆、木香各等分，上药为末，生蜜调成一块，瓷盒盛之，临时旋丸寒豆大，每次10粒，每日2次温水送服。大便行四五次，再吃稀粥。肿甚者，间日再用一服自消。③青霉素G300万单位，每4 h一次静脉滴注，10～14日为1个疗程。④头孢曲松钠每日2 g静脉滴注，连用14日。⑤对β内酰胺类抗生素过敏者可选多西环素200 mg，每日2次，连用30日。治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验，在第6个月脑脊液白细胞数仍增高、血清VDRL试验仍呈4倍增加者，可静脉注射大剂量青霉素重复治疗。(https://www.daowen.com)

常用药物：升麻，大黄，黄芩，枳实，芍药，当归，轻粉，土茯苓，铜青，银朱，槐花，石胆，水银，大风子，筋骨草，萆薢，大叶拿身草，红粉，红升丹，金钱白花蛇，了哥王，田螺，升药，石珠，狮子草，水杨柳，蜈蚣藤，鸦胆子。

思路拓展：《梅疮见垣录》。先说血中有螺旋菌，则面色有特征，不啻挂一招牌。究竟何故挂招牌？其招牌又为何等？如何可以认识？此事当从头说起。初一步两性媾合，其一有毒，其一无毒，有毒之体必传其毒于无毒之体。受毒从输精管逆入，至于膀胱下口之底面，则其毒不得再入。因其处有腺体，此腺体能滤毒，不许不纯之物质向里，起滤毒作用。其腺则炎肿，其附属连带之组织亦炎肿，分泌增加，此时则显病态。尿道痛而尿混浊，男子则为白浊，女子则为带下。其轻微者，所下之物微带黄色，痛亦不甚，量亦不多；其重者，痛甚量多，色黄而腥臭；其尤甚者，尿道之出口亦炎肿作痛；更进一步则溃烂，如此者谓之鱼口、便毒。又有阴茎之腺，及其附属之小腺，焮肿作痛而溃烂者，谓之下疳。又有袴褶间最大之腺体，因滤毒而肿硬，其形如鸡蛋，则谓之横痃。凡此诸病，统谓之花柳病。而女人尿道痛，下黄带，腺体炎肿类，都不知是花柳病，因女体不易内传故也。此种病，其血中皆含毒菌，其菌之形状为螺旋形，故云梅毒螺旋菌。中国旧法，所用药方常有轻粉，此病得轻粉，其愈甚速，不过三五日，病者即霍然无所苦。然从此其毒内传，不向他处，专入督脉，当病毒在督脉时，完全潜伏，无特征可见，而其进行奇缓，可以二年、三年绝无病状，最甚者，可以至十四五年，大约与区体盛衰有关系。病者若二十许受病，则三十五必发作；若三十许受病，则四十五必发作。其发作之处所，在喉头上颚，盖由督脉上行，逆入延髓，至会厌而出。初发作时，觉喉痛，继一步焮肿，再一步有白腐，喉头不甚痛，头则剧痛。医者不识，往往误认为喉症。喉症为疫毒，病从胃来，其势疾；梅毒病从督脉来，其势缓。疫喉腐烂处在扁桃腺；梅毒腐烂处在喉头后壁，连及上颚鼻腔。疫喉或愈或致命，不过三五七日；梅毒则十日、半月，乃至一月、二月，无甚变动。疫喉常兼发热，梅毒则否。此其外面之症状，里面之来路不同，大略如此。病者喉痛十日、半月或一月、二月，乃渐渐溃烂，入于鼻腔，脓涕从眼鼻流出，其鼻筛骨下之肉团溃烂至尽，此时鼻梁及鼻准都发黑。最后一步鼻准亦溃烂，乃至鼻梁骨脱落，面部之正中显一大圆孔，而其人不死。岂但不死，饮食、睡眠、二便都如常，如此者谓之开天窗。此外又有一种不烂鼻而烂脑。当其喉痛头剧痛之时，初一步见小疮疖，继一步疮疖渐多，约数十百枚，如瘌痢，其后头皮完全脱落，头骨之罅缝中可以见脑髓，如此者亦不死。盖此时其毒已完全向外，体内无毒，故得不死。治愈之后，不过头顶有甚大之瘢痕，其余则与常人无异。大约男子多开天窗，女子多烂头顶，此因冲任之脉通于巅顶，督脉之上通于鼻，男子受毒循督脉上行，女子受毒则冲任首当其冲故也。又有一种花柳病，治愈之后，数月或三五七年，病者无端觉鼻塞涕多，多误认为伤风。然而伤风多咳嗽，此则不咳嗽；伤风见黄涕则愈，此则不愈。初宁鼻塞涕多，其后亦见黄涕，而自觉鼻腔热甚，此即鼻腔发炎之故，因鼻腔发炎，其涕则黄而干，如脓而黏韧，往往于早起从鼻孔中取出两条，似鼻涕，亦似脑髓，日日如此，病者不自知其故，医者复不识，只有听其自然，如此者日复一日，至于三五七月，其鼻梁低陷，甚者与面部平，而鼻准仍不动，此名为柱塌陷。既至柱塌陷，然后知其为梅毒，用梅毒法治之，其病可愈，但其已陷之鼻梁骨，则不能复生。如此者，其人终身如琴劓刊。以上三种，都是旧医法之流弊，大约都因初步用轻粉之故。凡花柳医生所谓包愈，所谓限日断根都是用此等药，故从前都说梅毒开天窗。近来医者病者都知此种流弊，只有少数江湖医生仍用轻粉，仍以包愈限日断根为言，其稍知自爱者都不肯用此等药。故现在梅毒虽盛行，而开天窗者甚少，幵天窗之惨剧既不少概见，而治游者乃肆无忌惮矣。