〖颈内动脉闭塞脑梗死-颈内动脉中风瘀血证〗

辨识要点：①符合颈内动脉闭塞脑梗死诊断；②常在安静或睡眠中发病；③局灶性体征多在发病后10余小时或1～2日达到高峰；④大脑中动脉缺血症状；⑤大脑前动脉缺血症状；⑥当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时出现整个大脑半球缺血症状；⑦单眼一过性黑矇；⑧视网膜动脉缺血可见永久性失明；⑨颈上交感神经节后纤维受损可见Horner征；⑩颈动脉搏动减弱或消失；⑪ MRI显示早期缺血性梗死责任病灶；⑫意识清晰；⑬舌红苔白脉弦。

临床决策：祛风通络。

治疗推荐：①已溶栓者推荐《太平惠民和剂局方》小续命汤。防己、防风、麻黄、桂枝、黄芩、杏仁、芍药、甘草、川芎、人参、附子，常规剂量，每日2次水煎送服丁苯酞软胶囊2粒；②《杨氏家藏方》卷1除风丸：天南星、全蝎、天麻、白僵蚕、防风各一两半，白花蛇、川芎各一两，白附子、生半夏各二两半，石膏二两，上药研为细末，用生姜自然汁打面糊丸如梧桐子大，每服50丸，食后及临卧时用生姜汤下。③未溶栓者推荐《医林改错》补阳还五汤：黄芪、地龙、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花，常规剂量，每日2次水煎服；④肠溶消栓胶囊：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花，每次3粒，每日2次口服；⑤疏血通注射液（水蛭、地龙）6 ml，加于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 ml中静脉滴注，每日1次。⑥丹红注射液（丹参、红花）20 ml加于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 ml中静脉滴注，每日1次。⑦口服脑心通胶囊（黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、醋乳香、醋没药、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭），每次3粒，每日2次。⑧静脉溶栓：rtPA 0.9 mg／kg静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h。⑨血管内介入治疗包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术等。⑩rtPA标准静脉溶栓治疗无效的大血管闭塞患者发病6 h内补救机械取栓。⑪非致残性卒中患者如果有颈动脉血运重建的二级预防指征且没有早期血运重建的禁忌证时应在发病48 h至7日内进行颈动脉内膜切除术或颈动脉血管成形和支架置入术。⑫未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林每日150～325 mg，阿司匹林过敏或不能使用时用氯吡格雷替代，2周后按二级预防方案选择抗栓治疗药物和剂量。⑬发病24 h内NIHSS评分≤3应尽早阿司匹林联合氯吡格雷治疗21日。大动脉粥样硬化型脑梗死急性期不建议阿司匹林联合氯吡格雷治疗，在溶栓后24 h内也不推荐抗血小板或抗凝治疗。⑭合并不稳定型心绞痛和冠状动脉支架置入者可能需要双重抗血小板甚至联合抗凝治疗。⑮合并高凝状态且有形成深静脉血栓和肺栓塞风险的高危患者可以使用预防剂量的抗凝治疗。⑯合并房颤的急性缺血性脑卒中患者可在发病后4～14日内口服抗凝治疗。推荐急性脑梗死病前已服用他汀的患者，继续使用他汀。脑梗死症状性出血转化应停用抗栓治疗等致出血药物。⑰早期康复治疗。(https://www.daowen.com)

常用药物：麻黄，桂枝，防风，防己，秦艽，桑寄生，地龙，僵蚕，姜黄，黄芪，当归，川芎，赤芍，桃仁，红花，牛膝，独活，杜若，恶实，菊花，葛根，海桐皮，何首乌，红蓝花。

思路拓展：《备急千金要方·论杂风状》。中风大法有四，一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹。夫诸急猝病多是风，初得轻微，人所不悟，宜速与续命汤，根据腧穴灸之。夫风者百病之长，岐伯所言四者说，其最重也。偏枯者，半身不遂，肌肉偏不用而痛，言不变智不乱，病在分腠之间。温卧取汗，益其不足，损其有余，乃可复也。风痱者，身无痛，四肢不收，智乱不甚。言微可知，则可治。甚则不能言，不可治。风懿者，奄勿不知人，咽中塞窒窒然。舌强不能言，病在脏腑，先源作眼下及鼻人中左右白者可治，一黑一赤吐沫者不可治。风痹、湿痹、周痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、骨痹、胞痹，各有证候。形如风状，得脉别也，脉微涩，其证身体不仁。凡风多从背五脏俞入诸脏受病。肺病最急，肺主气息又冒诸脏故也。肺中风者，其人偃卧而胸满短气冒闷汗出者，肺风之证也。视目下鼻上两边下行至口，色白者尚可治。急灸肺俞百壮，服续命汤，小儿减之。若色黄者，此为肺已伤化为血矣，不可复治；其人当妄言、掇空指地，或自拈衣寻缝，如此数日死。若为急风邪所中，便迷漠恍惚、狂言妄语，或少气、不能复言；若不求师即治，宿昔而死。即觉便灸肺俞及膈俞、肝俞数十壮，急服续命汤可救也。若涎唾出不收者，既灸当并与汤也。诸阳受风亦恍惚妄语，与肺病相似，然着缓可经久而死。肝中风者，其人但踞坐不得低头，绕两目连额上色微有青者，肝风之证也。若唇色青、面黄尚可治，急灸肝俞百壮，服续命汤。若大青黑，面一黄一白者，此为肝已伤，不可复治，数日而死。心中风者，其人但得偃卧，不得倾侧，闷乱冒绝汗出者，心风之证也。若唇正赤尚可治，急灸心俞百壮，服续命汤。若唇或青或白、或黄或黑者，此为心已坏为水，面目亭亭时悚动者，不可复治，五六日死。脾中风者，其人但踞坐而腹满，身通黄，吐咸汁出者，尚可治。急灸脾俞百壮，服续命汤。若目下青、手足青者，不可复治。肾中风者，其人踞坐而腰痛，视胁左右未有黄色如饼粢大者，尚可治。急灸肾俞百壮，服续命汤。若齿黄、赤鬓、发直，面土色者，不可复治。大肠中风者，卧而肠鸣不止。灸大肠俞百壮，可服续命汤。贼风邪气所中则伤于阳，阳外先受之，客于皮肤，传入于孙脉。孙脉满则入传于络脉，络脉满则输于大经中成病。归于六腑则为热，不时卧止为啼哭。其脉坚大为实，实者外坚，充满不可按之，按之则痛也。经络诸脉旁支去者，皆为孙脉也。