〖大脑中动脉主干闭塞脑梗死-中动脉中风神闭证〗

辨识要点：①符合大动脉粥样硬化型颈内动脉闭塞脑梗死诊断；②病灶对侧偏瘫；③偏身感觉障碍；④偏盲伴双眼向病灶侧凝视；⑤优势半球受累出现失语；⑥非优势半球受累出现体象障碍；⑦意识障碍；⑧脑水肿；⑨脑疝；⑩MRI示早期缺血性梗死责任病灶；⑪舌红苔薄脉弦。

临床决策：开窍祛风通络。

治疗推荐：①醒脑静注射液（麝香、郁金、冰片、栀子）20 ml加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，每日1次。②疏血通注射液（水蛭、地龙）6 ml，加于0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，每日1次。③丹红注射液（丹参、红花）20 ml加于0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，每日1次。④《备急千金要方》大续命散：麻黄、乌头、防风、桂心、甘草、蜀椒、杏仁、石膏、人参、芍药、当归、川芎、黄芩、茯苓、干姜各一两，上十五味研末为散，每日2次水煎口服或鼻饲送服至宝丹粒。⑤《太平惠民和剂局方》至宝丹：生乌犀屑、朱砂、雄黄、生玳瑁屑、琥珀各一两，麝香、龙脑各一分，金箔、银箔各五十片，牛黄半两，安息香一两半，研为细末，以无灰酒搅澄飞过，滤去沙土，约得净数一两，慢火熬成膏。再将生犀、玳瑁为细末，入余药研匀，将安息香膏重汤煮凝成后，入诸药中和搜成剂，盛不津器中，并旋圆如梧桐子大，用人参汤化下5粒，每日2次。⑥口服脑心通胶囊（黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、醋乳香、醋没药、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭），每次3粒，每日两次。⑦静脉溶栓：rtPA 0.9 mg／kg静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h。⑧rtPA标准静脉溶栓治疗无效的大血管闭塞患者发病6 h内补救机械取栓。⑨非致残性卒中患者如果有颈动脉血运重建的二级预防指征且没有早期血运重建的禁忌证时应在发病48 h至7日内进行颈动脉内膜切除术或颈动脉血管成形和支架置入术。⑩未行溶栓的急性脑梗死患者应在48 h之内尽早服用阿司匹林每日150～325 mg，阿司匹林过敏或不能使用时用氯吡格雷替代，2周后按二级预防方案选择抗栓治疗药物和剂量。⑪发病24 h内NIHSS评分≤3应尽早阿司匹林联合氯吡格雷治疗21日。大动脉粥样硬化型脑梗死急性期不建议阿司匹林联合氯吡格雷治疗，在溶栓后24 h内也不推荐抗血小板或抗凝治疗。⑫合并不稳定型心绞痛和冠状动脉支架置入者可能需要双重抗血小板甚至联合抗凝治疗。⑬合并高凝状态且有形成深静脉血栓和肺栓塞风险的高危患者可以使用预防剂量的抗凝治疗。⑭合并房颤的急性缺血性脑卒中患者可在发病后4～14日内口服抗凝治疗。推荐急性脑梗死病前已服用他汀的患者，继续使用他汀。脑梗死症状性出血转化应停用抗栓治疗等致出血药物。⑮早期康复治疗。(https://www.daowen.com)

常用药物：麝香，郁金，冰片，栀子，生乌犀屑，朱砂，雄黄，生玳瑁屑，琥珀，麝香，龙脑，金箔，银箔，牛黄，安息香，麻黄，乌头，防风，桂心，蜀椒，石膏，人参，芍药，当归，川芎，黄芩。

思路拓展：①《读医随笔·中风实在上焦虚在下焦》。中风者，内燥化风，而复感于邪之所作也。内燥之故，亦致不同，有湿热久菀化为燥痰，壅满胃络，一旦或因劳倦，或因忧郁，或因天时不正，忽然晕倒，昏迷无知，四肢抽掣，呼吸有痰者，此热痰拥入心包，而气闭不通之证也。其证神昏而不醒，肢瘈而不缓，或更兼拘急不便也。病在中焦以上，为肝脾之邪实，治宜开之、降之，涤痰、化血，佐以养阴。有阴虚内涸，无从奉心，心气大溃，筋脉缓弛，一旦不因劳倦，不因忧郁，不因天时不正，卒然仆倒，口目㖞僻，流涎不止，两腮晕红，手足微掣，缓纵不收，偏痿不用，呼吸有声无痰，神识忽明忽昧无定者，此下焦阴津耗竭，无以维气，气散筋枯之所致也。病在下焦肝肾，阴空阳散，大开不合，治宜滋之、敛之，养心、平肝，佐以行气。盖此之所谓中风，即《内经》所谓发为痿厥，是痿、厥合并之病也。观于《内经》论厥，有寒有热，而论痿独曰生于大热也。玩于斯义，亦可知阴阳、虚实、微甚之别矣。夫中风未有不由于阴虚者，但有阴虚而阳气内陷，有阴虚而阳气外散，有专真气内空，有兼痰涎内实。故前证偏于厥多，厥多者，阳气怯而陷，故内攻有力。何者？痰血有以滞之也，其后恒积为内热。后证偏于痿多，痿多者，阳气悍而散，故瘫缓无力，何者？津血不足以维之也，其后或转为内寒。有病而即死者，有病而迁延岁月者，入脏与入络之辨也，又虚脱与实闭之分也。至于其脉，大率左沉弦而右洪缓。何者？阳气内陷而结，阴津内竭而枯也。有两手沉细弦劲者，纯于阳虚也；有沉而洪散，重按指下一片模糊者，纯于阴虚也。又有浮弦细劲者，浮薄而散者，有汗即死，无汗可治。有三部继续不匀，漉漉如珠者，有两关孤硬，而尺浮空者，此皆元气已脱也。有三部洪弦滑实，粗硬如索，冲指而起者，是阴竭而痰涎内实也，身静即死，四肢躁扰，有力如狂，宜大承气加人参、地黄急下之。有浮候弦细，中沉缓滑兼洪，重按始空者，此阳微虚，而内有湿热之痰，中风极善之脉也。又有下焦阳气虚寒，中焦肝胃燥热，寒格其热，上冲于心，其脉浮空，或洪大，而按之弦细呆长也。夫中风，大病也。前人议论歧出，莫衷一是，故于此三致意焉。东垣言虚，其时有内实者何也？河间言火，其时有无火者何也？丹溪言痰，其时有无痰者何也？惟探其本于津枯血滞，明其机于阳气内陷与阳气外散，辨其证于痰之有无、外感之轻重，究其变于化寒、化热，而大义赅于此矣。②《成方便读》：夫中风一证，有真中，有类中。真中者真为风邪所中也。类中者不离阴虚、阳虚两条。如肾中真阳虚者，多痰多湿；真阴虚者，多火多热。阳虚者，多暴脱之证；阴虚者多火盛之证。其神昏不语，击仆偏枯等证，与真中风似是而实非，学者不得不详审而施治也。此方所云少阴气厥不至。气者阳也，其为肾脏阳虚无疑矣。故方中熟地、巴戟、山萸、苁蓉之类，大补肾脏之不足，而以桂、附之辛热，协四味以温养真阳；但真阳下虚，必有浮阳上僭，故以石斛、麦冬清之；火载痰升，故以茯苓渗之；然痰火上浮，必多堵塞窍道，菖蒲、远志能交通上下而宣窍辟邪；五味以收其耗散之气，使正有所归；薄荷以搜其不尽之邪，使风无留着；用姜、枣者，和其营卫，匡正除邪耳。