〖脑桥出血-火迫脑桥证〗

辨识要点：①符合脑桥出血诊断；②基底动脉脑桥支破裂；③出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间；④出血量＞5 ml累及双侧被盖部和基底部；⑤常破入第四脑室；⑥昏迷；⑦双侧针尖样瞳孔；⑧中枢性高热；⑨中枢性呼吸障碍；⑩四肢瘫痪；⑪去大脑强直发作；⑫小量出血可无意识障碍；⑬交叉性瘫痪；⑭共济失调性偏瘫；⑮两眼向病灶侧凝视麻痹；⑯核间性眼肌麻痹；⑰ CT扫描显示脑桥出血、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等；⑱烦躁不安；⑲面赤便秘；⑳舌红苔黄脉数。

临床决策：泻火凉血熄风。

治疗推荐：①《千金翼方》卷18生地大黄汤。地黄汁半升、大黄生末一方寸匕，上二味，煎地黄汁三沸，纳大黄末调和，空腹服之，每日3次送服苏合香丸1粒。②《圣济总录》救生散：白矾、半夏、天南星等分生用，上三味为细散，每次二钱，每日2次煎散为汤送服苏合香丸1粒。③《苏沈良方》苏合香丸：苏合香、白术、朱砂、沉香、诃子肉、丁香、木香、香附子、白檀香、乌犀屑、乳香、荜茇、安息香各一两，麝香、龙脑各半两，上为末，炼蜜丸如鸡头实大，每服一丸，温酒嚼下，人参汤亦得。④脑血疏口服液（黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎）每次10 ml，每日3次口服。⑤控制脑水肿、降低颅内压。⑥收缩压＞200 mm Hg或平均动脉压＞150 mm Hg时，持续静脉降压药物积极降低血圧；当收缩压＞180 mm Hg或平均动脉压＞130 mm Hg时，间断或持续静脉降压药物来降低血压。⑦肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。⑧稀释性低钠血症限制水摄入量每日800～1 000 ml，每日补钠9～12 g。⑨中枢性高热大多采用物理降温或用多巴胺能受体激动剂溴隐亭。(https://www.daowen.com)

常用药物：生地，赤芍，牡丹皮，水牛角，三七，大黄，黄连，黄芩，阿胶，白茅根，代赭石，栀子，侧柏叶，蓝实，泽兰，蓼大青叶，玄参，花蕊石，童便，黄芪，水蛭，石菖蒲，牛膝，川芎。

思路拓展：①《苏沈良方》。苏合香丸此方人家皆有，恐未知其神验耳。本出《广济方》，谓之白术丸，后人编入《外台》。《千金方》云：真宗朝，尝出苏合香酒赐近臣，又赐苏合香丸，自此方盛行于世。此药大能安气血，祛外邪。凡疾自内作，不晓其名者，服此往往得效。唯治气疰气厥，气逆不和，吐利，荣卫阻塞，尤有神功。予所亲见者，尝有淮南监司官谢执方，因呕血甚久，遂奄奄而绝，羸败已久，手足都冷，鼻息皆绝，计无所出。唯研苏合香丸灌之，尽半两遂苏。又予所乘船，有一船工之子病伤寒，日久而死。但心窝尚暖，不忍不与药，弃已不救。试与苏合香丸，灌之四丸乃醒，遂瘥。予友人为两浙提点刑狱，尝病大泻。目视天地皆转，神思不理，诸药不效。服药至两丸许，顿觉轻爽，腹泻亦止。予目睹救人于将绝者，不可胜记。人家不可无此药以备急难，瘟疫时，尤宜服之，辟疫尤验。仓卒求人参不得，只白汤亦佳，勿用酒。古方虽云用酒下，酒多不效，切宜记之。东阳刘使君，少时尝病瘵，日渐羸削。至于骨立，肌热盗汗，劳状皆具，人有劝服此药，凡服八九两，所苦都瘥。一方有牛黄半两，古方本无，乃后人加之。②《医方考·苏合香丸》：沉香、青木香、乌犀角、香附子、丁香、朱砂、诃黎勒、白檀香、麝香、荜茇、龙脑、白术、安息香、苏合油各二两，熏陆香一两。病患国中风，喉中痰塞，水饮难通，非香窜不能开窍，故集诸香以利窍；非辛热不能通塞，故用诸辛为佐使。犀角虽凉，凉而不滞；诃黎虽涩，涩而生津。世人用此方于国中之时，每每取效。丹溪谓辛香走散真气，又谓脑、麝能引风入骨，如油入面，不可解也。医者但可用之以救急，慎毋令人多服也。③《冷庐医话·中风》：中风最宜辨闭脱二证。闭证口噤目张，两手握固，痰气壅塞，语言謇涩，宜用开窍通络、清火豁痰之剂，如稀涎散、至宝丹之类。脱证口张目合，手撒遗尿，身僵神昏，宜用大补之剂，如参附汤、地黄饮子之类。然闭证亦有目合遗尿、身僵神昏者，惟当察其口噤、手拳、面赤、气粗、脉大以为别。脱证亦有痰鸣不语者，惟当辨其脉虚大以为别。至于闭证气塞，亦有六脉俱绝者，不得以无脉而遂谓是脱证也。