〖脑叶出血-火迫脑叶证〗

辨识要点：①符合脑叶出血诊断；②脑动静脉畸形；③血管淀粉样病变；④顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍；⑤颞叶出血可有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；⑥额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等；⑦枕叶出血可有视野缺损；⑧CT扫描显示脑叶出血部位及出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等；⑨烦躁不安；⑩面赤；⑪便秘；⑫舌红苔黄脉数。

临床决策：泻火凉血熄风。

治疗推荐：①《千金翼方》卷18生地大黄汤。地黄汁半升、大黄生末一方寸匕，上二味，煎地黄汁三沸，纳大黄末调和，空腹服之，每日3次水煎送服阿胶丸1粒。②《圣济总录·卒中风》阿胶丸：阿胶、蝉蜕、犀角屑各半两，麝香三钱，白花蛇三分，桂皮、白鲜皮、白僵蚕、天南星、半夏、天麻、桔梗、黄芪、当归、羌活、虎头骨、海桐皮、白芷、茯苓、附子、防风、川芎、麻黄各一两，全蝎四十二枚，人参、没药各半两，木香一两，羚羊角屑半两，干姜四钱半，乌蛇三分，上三十味细锉焙干，捣罗为末炼蜜为丸如弹子大，每次1丸，每日2次温水送服。③《圣济总录·卒中风》夺命散：黑豆一合，乌鸡粪、马牙硝、龙胆各一分，上四味先将鸡粪及豆同炒熟，次入龙胆、马牙硝拌匀，每日2次水煎送服天麻丸1粒。④《圣济总录·卒中风》天麻丸：天麻、全蝎各一分，天南星、白僵蚕、白附子、乌蛇各半两，丹砂、麝香各一分，上八味捣研为细末，炼蜜和丸如鸡头大，每次1丸，温水送下。⑤脑血疏口服液（黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎）每次10 ml，每日3次口服。⑥控制脑水肿、降低颅内压。⑦收缩压＞200 mm Hg或平均动脉压＞150 mm Hg时持续静脉降压药物积极降低血圧；当收缩压＞180 mm Hg或平均动脉压＞130 mm Hg时间断或持续静脉降压药物来降低血压。⑧肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。⑨稀释性低钠血症限制水摄入量每日800～1 000 ml，每日补钠9～12 g。⑩中枢性高热大多采用物理降温或用多巴胺能受体激动剂溴隐亭。⑪合并脑血管畸形或动脉瘤等血管病变可考虑外科手术治疗。(https://www.daowen.com)

常用药物：生地，赤芍，牡丹皮，水牛角，三七，大黄，黄连，黄芩，阿胶，白茅根，代赭石，栀子，侧柏叶，蓝实，泽兰，蓼大青叶，玄参。

思路拓展：①《景岳全书·非风》。初病卒倒，危急不醒，但察其有无死证。如无死证，而形气不脱，又无痰气，但扶定掐其人中，自当渐醒，或以白汤、姜汤徐徐灌之，亦可待其苏醒，然后察证治之。若无痰无气，而息微色白，脉弱暴脱者，急以独参汤或淡姜汤灌之俱可。若其有痰甚者，以前治痰法吐之；其痰不甚，或以白汤调抱龙丸一丸，以暂开其痰。无痰声者不可用。若因气厥昏沉而气壅喘满，气闭不醒者，则用淡姜汤调苏合丸一丸，以暂开其气。若气不壅满者不可用。其有久之不醒，或牙关不能开者，则以半夏或牙皂、细辛之类为末，少许吹入鼻中。有嚏者可治，无嚏者不可治；或以皂荚为末，捻纸烧烟冲入鼻中亦可。人于中年之后，多有此证，其衰可知。《经》云：人年四十而阴气自半，正以阴虚为言也。夫人生于阳而根于阴，根本衰则人必病，根本败则人必危矣。所谓根本者，即真阴也。人知阴虚唯一，而不知阴虚有二：如阴中之水虚，则多热多燥，而病在精血；阴中之火虚，则多寒多滞，而病在神气。若水火俱伤，则形神俱弊，难为力矣。火虚者，宜大补元煎、右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之，庶可以益火之源；水虚者，宜左归饮、左归丸、六味地黄丸之类主之，庶可以壮水之主。若气血俱虚，速宜以大补元煎之类，悉力挽回，庶可疗也。凡多热多火者忌辛温，及参术姜桂之类，皆不宜轻用；多寒多湿者忌清凉，如生地、芍药、麦冬、石斛之类，皆非所宜。若气虚卒倒，别无痰火气实等证，而或者妄言中风，遽用牛黄丸、苏合丸之类再散其气，则不可救矣。②《十药神书》一卷，明代医学家葛可久撰刊于元代至正戊子1348年，中国医药学第一部血证专著。葛可久（1305—1353年），名干孙，元大德至正年间江苏吴县人。世业医，父葛应雷为名医。承家学，其术益精，他医不能治者，往求治，多奇验，因而名重大江南北。《十药神书》目录：十药总论、甲字十灰散、乙字花蕊石散、甲乙二方论、丙字独参汤、丙字人参汤论、丁字保和汤、戊字保真汤、丁戊二汤方论、己字太平丸、己字太平丸论、庚字沉香消化丸、庚字消化丸论、辛字润肺膏、辛字润肺膏论、壬字白凤膏、癸字补髓丹。至正戊子葛可久于姑苏春先堂自序曰：余自髫稚学业医道，考究方脉，三十余年，遍历江湖，多学广博者，不过言国文本形容之耳明医道，精通方术，用药如发矢，无不中的。余曰：必神人也！遂拜为师，得授奇方一册，阅之，或群队者，或三四味者，皆余目观至人用效者也，使予如久旱逢霖，夜行得月，心中豁然。自此回至吴中，一用一捷，无不刻验。信乎奇方，可锓梓者也。余以三余暇日，将至人所授奇方，并日用决效之法，类成一帙，名曰《十药神书》。盖用效者，辄记录之。今西浙大痴道人与余通家之好，用礼求授，故录以奉养生济人之功用尔。《十药总论》曰：夫人之生也，皆禀天地之气而成形，宜乎保养真元，固守根本，则一病不生，四体轻健。若难，盖因人之壮年血气充聚，津液完足之际，不能守养，惟务酒色，岂分饥饱，日夜耽欲，无有休息，以致耗散精液，则呕血吐痰，骨蒸烦热，肾虚精竭，形羸，颊红，面白，口干咽燥，小便白浊，遗精盗汗，饮食难进，气力全无。斯因火乘金位，重则半年而毙，轻则一载而倾。况为医者，不究其源，不通其治，或大寒大热之药，妄投乱进，不能取效。殊不知大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内，所以世之医者，无察其情。予师用药治痨，如羿之射，无不中的。余以用药次第，开列于后，用药之法，逐一条陈。如呕血咳嗽者，先服十灰散劫住，如不住者，须以花蕊石散止之，大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此定理也。止血之后，患人必疏解其体，用独参汤补之，令其熟睡一觉，不要惊动，醒则病去六七矣，次服保真汤止嗽宁肺，太平丸润肺扶痿，消化丸下痰疏气，保和汤分治血盛、痰盛、喘盛、热盛、风盛、寒盛六事，加味治之，余无加法。又服药法曰：三日前服保真汤，三日后服保和汤，二药相间服之为准，每日仍浓煎薄荷汤灌漱喉中，用太平丸徐徐咽下，次噙一丸，缓缓化下，至上床时候如此用之，夜则肺窍开，药必流入肺窍，此诀最为切要。如痰壅，却先用饧糖烊消化丸百丸吞下，又根据前嚼太平丸，令其仰卧而睡，嗽必止矣。如有余嗽，可煮润肺膏服之，复其根本，完其真元，全愈之后，方合十珍丸服之，此谓收功起身药也。前药如神之妙，如神之灵，虽岐扁再世，不过于此，吁！世之方脉用药，不过草木金石，碌碌之常耳，何以得此通神诀要奇异之灵也？余蒙师授此书，吴中治痨何止千万人哉！未尝传与一人，今卫世恐此泯失，重次序一新，名曰《十药神书》，留遗子孙以广其传。