〖蛛网膜下腔出血-蛛网膜下腔蓄血证〗

辨识要点：①符合蛛网膜下腔出血诊断；②轻者可没有明显临床症状和体征；③重者可突然昏迷甚至死亡；④中青年发病居多；⑤突然起病；⑥多数患者发病前有明显诱因肉剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等；⑦头痛；⑧一过性意识障碍；⑨脑膜刺激征；⑩眼底玻璃体下片状出血；⑪谵妄和幻觉；⑫头颅CT显示脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象；⑬ CT血管成像和MR血管成像筛查有无动脉瘤；⑭ DSA确定有无动脉瘤及出血原因；⑮烦躁不安；⑯面赤；⑰便秘；⑱舌红苔黄脉数。

临床决策：活血祛瘀。(https://www.daowen.com)

治疗推荐：①《丹溪心法》治头痛如破。酒炒大黄半两，一半茶煎。②《伤寒论》桃核承气汤：桃仁五十个、桂枝二两、大黄四两、芒硝二两、炙甘草二两，上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，先食温服五合，日三服。③脑血疏口服液（黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎）每次10 ml，每日3次口服。④甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化钠、白蛋白等降低高颅压。⑤避免用力和情绪波动，保持大便通畅。⑥绝对卧床休息4～6周。⑦平均动脉压＞125 mm Hg或收缩压＞180 mm Hg，可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药如尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等。⑧抗纤溶药预防再出血。⑨破裂动脉瘤的外科和血管内治疗。⑩口服尼莫地平能有效减少蛛网膜下腔出血引发的脑血管痉挛等不良结局。⑪合并症状性脑积水应进行脑脊液分流术治疗。⑫每周2次每次释放脑脊液10～20 ml。

思路拓展：①《医方考》大黄一物汤。大黄四两，酒浸一宿，水三升煎之，分三服，不已再作。癫狂病者，此方主之。多怒为癫，多喜为狂。癫者，精神不守，言语错乱，妄见妄言，登高骂詈是也。狂之始发，少卧少饥，自贤自贵，妄笑妄动，登高而歌，弃衣而走是也。癫病者，责邪之并于肝。狂病者，责邪之并于心也。此皆实证，宜泻而不宜补，故用大黄以泻之，取其苦寒，无物不降，可以泻实。又必数日后方可与食，但得宁静，便为吉兆，不可见其瘦弱减食，便以温药补之，及以饮食饱之，病必再作。戒之戒之！缓与之食，方为得体，故曰损其谷气，则病易愈。所以然者，食入于阴，长气于阳故也。②《医方集解·桃仁承气汤》：伤寒外证不解，热结膀胱，小腹胀满，大便黑，小便利，躁渴谵语，畜血，发热如狂，及血瘀胃痛，腹痛胁痛，疟疾，实热夜发，痢疾，畜血急痛。热邪自太阳不解，传入膀胱之经，与血相搏，若血自下，则热随血出而愈，不下者血畜下焦，故小腹急胀，皮见青紫筋，大便黑者，血瘀也，小便利者，血病而气不病也，小便利而小腹仍急，故知为畜血，心主血，邪热上干，心君不宁，故躁烦谵语而如狂，瘀血聚于阳明，则胃痛，在太阴，则腹痛，在厥阴，则胁痛，疟夜发者，热入血分也，活人云，不当汗之，亡其津液，阳扰之极则侵阴也，故燥血畜于胸中也，李挺曰，太阳证则如狂，阳明证则善忘，少阳证则寒热如疟，伤寒有用大承气不解，反便坚善食者，瘀血也，凡胸中满，心下满者，皆气也，腹中满者，或燥矢，或宿食，小腹满者，或溺或血，停畜而胀满也，清阳出上窍，故上满者为气而非物，浊阴出下窍，故下满者为物而非气，俱是热病，惟冷结膀胱，小腹满一证为寒，有手足厥冷为可辨，昂按痰满亦有在上焦者。此足太阳药也，大黄芒硝，荡热去实，甘草和胃缓中，此调胃承气汤也，热甚搏血，血聚则肝燥，故加桃仁之苦甘，以润燥而缓肝，加桂枝之辛热，以调营而解外，直达瘀所而行之也。《准绳》曰，桂枝轻扬上行，此当是桂非枝也，喻嘉言曰，用桃仁以达血所，加桂枝以解外邪，亦犹大柴胡汤用柴胡解外相似，益见太阳随经之邪，非桂枝不解耳，昂按伤寒与杂病不同，仲景之书，专为伤寒而设，故当用枝，程郊倩曰，五苓散与桃仁承气，均为太阳犯腑之药，一利前而主气分，一利后而主血分，治各不同，撄宁生曰血溢血泄诸畜妄者，其始也率以桃仁大黄行血破瘀之剂折其锐气，然后区别治之，滑伯仁号撄宁生，或问失血复下，虚何以当，苏伊举曰，血既妄行，迷失故道，不去畜利瘀，则以妄为常，何以御之，且去者自去，生者自生，何虚之有。本方加青皮、枳实、当归、芍药、苏木汁、柴胡、名桃仁承气饮子。节庵加青皮枳实者，破血必行气也，加当归芍药，去瘀而生新也，柴胡平肝升清而散表热，苏木助桃仁桂心以逐瘀血。③《慎疾刍言·煎药服药法》：煎药之法各殊：有先煎主药一味，后入余药者，有先煎众味，后煎一味者，有用一味煎汤以煎药者；有先分煎，后并煎者；有宜多煎者；有宜少煎者；有宜水少者；有不煎而泡渍者；有煎而露一宿者；有宜用猛火者；有宜用缓火者；各有妙义，不可移易。今则不论何药，惟用猛火多煎，将芳香之气散尽，仅存浓浓之质。如煎烧酒者，将糟久煮，则酒气全无矣，岂能和营达卫乎？须将古人所定煎法，细细推究，而各当其宜，则取效尤捷。其服药亦有法。古方一剂，必分三服，一日服三次；并有日服三次，夜服三次者。盖药味入口，即行于经络，驱邪养正，性过即已，岂容间断？今人则每日服一次，病久药暂，此一曝十寒之道也。又有寒热不得其宜，早暮不合其时，或与饮食相杂，或服药时即劳动冒风，不惟无益，反能有害。至于伤寒及外症痘症，病势一日屡变，今早用一剂，明晚更用一剂，中间间隔两昼一夜，经络已传，病势益增矣。又发散之剂，必暖覆令汗出，使邪从汗散；若不使出汗，则外邪岂能内消？此皆浅易之理，医家病家，皆所宜知也。又恶毒之药，不宜轻用。昔神农遍尝诸药而成本草，故能深知其性。今之医者，于不常用之药，亦宜细辨其气味，方不至于误用。若耳闻有此药，并未一尝，又不细审古人用法，而辄以大剂灌之，病者服之苦楚万状，并有因此而死者，而已亦茫然不知其何故；若能每味亲尝，断不敢冒昧试人矣。此亦不可不知也。