〖蛛网膜下腔出血脑血管痉挛-蛛网膜下腔蓄血络痉证〗

辨识要点：①符合蛛网膜下腔出血脑血管痉挛诊断；②蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管痉挛；③严重程度与出血量相关；④脑实质缺血；⑤波动性轻偏瘫；⑥失语；⑦蛛网膜下腔出血后3～5日发生；⑧蛛网膜下腔出血后5～14日脑血管痉挛为迟发性血管痉挛高峰期；⑨2～4周血管痉挛症状逐渐消失；⑩TCD或DSA有助确诊蛛网膜下腔出血脑血管痉挛；⑪舌红苔黄脉数。

临床决策：活血解痉。(https://www.daowen.com)

治疗推荐：①《急救仙方》卷3茶调散。川芎、防风、羌活、木贼、石膏、石决明、荆芥、薄荷、菊花各一两，甘草半两，为细末，每次二钱，每日2次清茶调下。②《伤寒论》大陷胸汤：大黄二两、芒硝一升、甘遂一钱为末，先煮大黄，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服。③脑血疏口服液（黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎）每次10 ml，每日3次口服。④甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化钠、白蛋白等降低高颅压。⑤避免用力和情绪波动，保持大便通畅。⑥绝对卧床休息4～6周。⑦平均动脉压＞125 mm Hg或收缩压＞180 mm Hg可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药如尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等。⑧抗纤溶药预防再出血。⑨破裂动脉瘤的外科和血管内治疗。⑩口服尼莫地平能有效减少蛛网膜下腔出血引发的脑血管痉挛等不良结局。⑪合并症状性脑积水应进行脑脊液分流术治疗。⑫每周2次每次释放脑脊液10～20 ml。

思路拓展：《医学衷中参西录》。此证乃外感之热，循三焦脂膜下降结于膀胱，膀胱上与胞室之脂膜相连，其热上蒸，以致胞室亦蕴有实热血蓄而不行，且其热由任脉上窜，扰乱神明，是以其人如狂也。然病机之变化无穷，若其胞室之血蓄极而自下，其热即可随血而下，是以其病可愈。若其血蓄不能自下，且有欲下不下之势，此非攻之使下不可。惟其外表未解，或因下后而外感之热复内陷，故又宜先解其外表而后可攻下也。大黄：味苦、气香、性凉，原能开气破血，为攻下之品，然无专入血分之药以引之，则其破血之力仍不专，方中用桃仁者，取其能引大黄之力专入血分以破血也。徐灵胎云：桃花得三月春和之气以生，而花色鲜明似血，故凡血郁、血结之疾，不能自调和畅达者，桃仁能入其中而和之散之，然其生血之功少，而去瘀之功多者何也？盖桃核本非血类，故不能有所补益，若瘀血皆已败之血，非生气不能流通，桃之生气在于仁，而味苦又能开泄，故能逐旧而不伤新也。至方中又用桂枝者，亦因其善引诸药入血分，且能引诸药上行以清上焦血分之热，则神明自安而如狂者可愈也。特是，用桃核承气汤时，又须细加斟酌，其人若素日少腹恒觉䐜胀，至此因外感之激发，而䐜胀益甚者，当防其素有瘀血，若误用桃核承气汤下之，则所下者，必紫色成块之血，其人血下之后，十中难救一二。若临证至不得已必须用桃核承气汤时，须将此事帮助以免病家之误会也。热结膀胱之证，不必皆累及胞室蓄血也。人有病在太阳旬余不解，午前稍轻，午后则肢体酸懒、头目昏沉、身似灼热、转畏寒凉、舌苔纯白、小便赤涩者，此但热结膀胱而胞室未尝蓄血也。此当治以经府双解之剂，宜用鲜白茅根锉细二两，滑石一两，共煮五六沸取清汤一大盅，送服西药阿司匹林少许，周身得汗，小便必然通利，而太阳之表里俱清矣。