〖蛛网膜下腔出血再出血-蛛网膜下腔再蓄血证〗

辨识要点：①符合蛛网膜下腔出血再出血诊断；②蛛网膜下腔出血主要急性并发症；③病情稳定后再次发生剧烈头痛呕吐；④再次痫性发作；⑤再次昏迷甚至去脑强直发作；⑥颈项强直加重；⑦Kernig征加重；⑧复查脑脊液为鲜红色；⑨20%的动脉瘤患者病后10～14日可发生再出血；⑩头颅CT显示脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象；⑪ CT血管成像和MR血管成像筛查有无动脉瘤；⑫ DSA确定有无动脉瘤及出血原因；⑬烦躁不安；⑭面赤；⑮便秘；⑯舌红苔黄脉数。

临床决策：活血祛瘀。(https://www.daowen.com)

治疗推荐：①《普济本事方》卷6玉真散。天南星、防风，常规剂量，每日2次水煎送服救生丹1粒。②《伤寒论》抵当汤：水蛭三十个，虻虫三十个，桃仁二十个，大黄三两，上四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升送下救生丹1粒。③《太平圣惠方》卷85救生丹：龙脑、朱砂、雄黄、牛黄、芦荟、胡黄连、麝香、铅霜、天竹黄、曾青、真珠末、犀角屑、全蝎各一钱，金箔、银箔各50片，雀儿饭瓮3～7枚，蟾酥少许，上为细末，入饭和丸如弹子大，每次1丸，每日2次温水送服。④脑血疏口服液（黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎）每次10 ml，每日3次口服。⑤甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化钠、白蛋白等降低高颅压。⑥避免用力和情绪波动，保持大便通畅。⑦绝对卧床休息4～6周。⑧平均动脉压＞125 mm Hg或收缩压＞180 mm Hg可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药如尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等。⑨抗纤溶药预防再出血。⑩破裂动脉瘤的外科和血管内治疗。⑪口服尼莫地平能有效减少蛛网膜下腔出血引发的脑血管痉挛等不良结局。⑫合并症状性脑积水应进行脑脊液分流术治疗。⑬每周2次每次释放脑脊液10～20 ml。

思路拓展：①《删补名医方论》。膀胱为水府，血本无所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也，热结硬满，当小便不利，而反利者，是病不在膀胱内而在少腹内也。可知其随经之营血，因瘀热而结于少腹之里，而非膀胱之里也。故小便虽利，而硬满急结，蓄血仍瘀于少腹也。热淫于内，神魂不安，故发狂。血瘀不行，则营不运，故脉微而沉，营不运，则气不宣，故沉而结也。营气不周于身，则身黄。消谷善饥者，胃火炽盛也。大便反易者，血之濡也，色黑者，蓄血渗入也。善忘者，血不荣、智不明也。此皆瘀血之征兆，非至峻之剂，不足以抵其巢穴而当此重任，故立抵当汤。蛭，虫之善饮血者，而利于水。虻，虫之善吮血者、而猛于陆。并取水陆之善取血者以攻之，同气相求，更佐桃仁之苦甘，推陈致新，大黄之苦寒，荡涤邪热，故名抵当也。若热虽盛而未狂，少腹满而未硬，宜小其制，为丸以缓治之。若外证已解，少腹急结，其人如狂，是转属阳明，用调胃承气加桃仁、桂枝之行血者于其中，以微利之，胃和则愈矣。此桃仁承气为治之缓也。②《医方集解·抵当汤》：治太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦少腹硬满，小便自利者，必有畜血，令人善忘，所以然者，以太阳随经瘀热在里故也。表证仍在，谓发热恶寒头痛项强未罢也，太阳为经，膀胱为腑，此太阳热邪随经入腑，热与血搏故为蓄血，脉沉为在里，表证仍在，则邪气犹浅，不结于胸中而发狂。《经》曰，热结膀胱，其人如狂，又曰，血并于下，乱而善忘，少腹硬满而小便不利者，为溺涩，硬满而小便利者，为畜血，《准绳》曰，玩仍在二字，则邪气为不传里，非犹浅也，膀胱为太阳本经，曰热结下焦，曰少腹硬满，曰小便自利，皆膀胱之证，故总结曰，随经瘀热也，在里二字，乃随经膀胱之里，非三阴之里也，按太阳在阳在表，即有沉紧沉滑之脉，皆不得以里阴名之。此足太阳药也，成氏曰，苦走血，咸渗血，虻虫水蛭之苦咸以除畜血，甘缓结，苦泄热，桃仁大黄之甘苦以下结热，程郊倩曰，表证仍在，脉微而沉，是有表证而无表脉，热在下焦可知，非桂枝所能散，桃仁承气所能攻，缘热结膀胱，与瘀热在里，邪有浅深，故桃仁承气与抵当汤攻有缓急。本方减水蛭十个，虻虫桃仁，各减五个，分为四丸每水煮一丸，名抵当丸，治本病无善忘如狂之证者，水蛭即为蚂蝗，咸寒有毒，乃食血之虫，能通肝经聚血，最难死，虽炙为末，得水便活，若入腹中，生子为患，田泥和水饮下之，虻虫即蚊虫，因其食血，故用以治血，二药险峻，世人罕用，故更制代抵当汤，吴鹤皋曰，古人用蚊虫水蛭治血积，以其善吮血耳，若天鼠矢乃食蚊而化者也，当亦可以治血积，本草称其下死胎，则其能攻血块也何疑。附代抵当丸，大黄四两，生地、归尾、桃仁、穿山甲、玄明粉各一两，蜜丸。桃仁、归尾、生地润以通之，桂心热以动之，大黄、玄明粉苦寒咸寒以推荡之，加穿山甲引之以达于瘀所也。